"La primauté à la prévention ne doit pas rester une idée, mais se traduire dans les faits" Bernadette Devictor

Propos recueillis par Magali Tremenbert, chargée d’affaires publiques et Elise Perrot, Responsable des publications

Bernadette Devictor est une militante. En parallèle d’une carrière professionnelle dans les technologies de l’information et de la communication, elle s’est fortement impliquée dans le secteur associatif, et plus particulièrement dans le domaine de la santé. En janvier 2006, elle devient la première représentante des usagers élue présidente d’une Conférence régionale de la santé et de l’autonomie, en région Auvergne-Rhône-Alpes. Depuis 2011, elle préside la Conférence nationale de santé. Son moteur ? Porter la parole des usagers le plus loin possible.

 

Qu’est-ce qui vous a conduit à vous engager en tant que Présidente de la Conférence nationale de santé (CNS) et Présidente de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) de la région Rhône-Alpes-Auvergne ?

En tant que représentante des usagers, mon principe est de porter la parole des usagers le plus loin possible. Même si je suis à la tête d’instances pluralistes, composées de représentants des acteurs de tout le secteur de la santé, j’ai une sensibilité « usagers » qui est indéniable. C’est une forme de militantisme. Mes mandats sont passionnants car ils visent à la recherche d’un consensus dans la construction de la politique de santé. La particularité de la Conférence nationale de santé est d’avoir en son sein une forte représentation régionale. C’est un vrai apport car il est essentiel d’avoir un lieu d’échanges entre les différents niveaux d’appréhension des problèmes. Je crois qu’il nous faut avoir une politique nationale qui fixe les grandes orientations et qui, parallèlement, accepte la diversité des mises en œuvre et la redéfinition des priorités en fonction de la réalité vécue par les usagers et les professionnels.

La prévention est évoquée comme le changement de paradigme à venir, c’est un peu la panacée. Selon vous, par quoi devrions-nous commencer ?  

Il  y a sans conteste, une prise de conscience générale du fait que notre système de santé est trop axé sur le curatif et que nous devons aller vers plus de préventif. Cependant, il s’agit d’une simple amorce. Il faut aller plus loin maintenant.

En premier lieu, il me parait important de travailler sur les représentations de la santé pour sortir de l’idée que la santé, c’est seulement ne pas être malade et ne pas tomber dans les addictions. Il y a beaucoup de travail à réaliser pour avoir une vision de la santé qui intègre l’équilibre physique et mental, l’épanouissement dans toutes ses dimensions.

Pour cela, la mise en place d’un parcours éducatif en santé de qualité est essentielle. Pour le mettre en œuvre, il faut soutenir des acteurs de premier rang comme la médecine scolaire et universitaire, les aidants à domicile et la protection maternelle et infantile. Ce parcours éducatif permettra de travailler à la fois sur les représentations de la santé et d’expliquer notre système de santé et de solidarité dès le plus jeune âge. Nous avions lancé un débat public sur les urgences en Rhône Alpes auquel nous avions souhaité associer de jeunes lycéens. Le retour d’expérience a été concluant. Pour eux, la carte vitale était une sorte de carte bancaire, ils n’imaginaient pas en quoi elle est porteuse d’un modèle social de solidarité.

Ensuite, il me paraît étonnant de constater nos difficultés à chiffrer l’effort national en termes de prévention, notamment secondaire et tertiaire. Si nous souhaitons fixer un objectif de rééquilibrage de notre système de santé vers la prévention, il nous faut disposer d’éléments de connaissance et d’observation.

Enfin, il me semble primordial de reconnaître l’importance d’un certain nombre d’actes de prévention, avec des cotations associées et fixer des objectifs concrets et opérationnels. Nous pouvons espérer que les schémas des projets régionaux de santé des ARS aillent dans ce sens et ne soient pas de simples déclarations d’intentions.

La primauté à la prévention ne doit pas rester une idée, mais se traduire dans les faits.

Les inégalités sociales et territoriales de santé sont particulièrement prégnantes dans notre pays. Pour vous, quels sont les principaux leviers pour lutter contre ces inégalités ?

La santé est la résultante de déterminants qui relèvent d’un environnement social, économique, environnemental et industriel.

Vouloir lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé, c’est lutter plus généralement contre les inégalités sociales. Il est malheureusement bien connu que le gradient social va de pair avec des difficultés économiques, des modalités de logement dégradées…

Le système de santé ne peut pas arriver à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé de manière isolée. Nous avons besoin d’évaluer l’ensemble des décisions dans les autres politiques publiques.

Par ailleurs, il faut lutter contre une forme de discrimination sociale. Nous n’avons pas un système d’observation qui nous permettrait de définir précisément, par exemple, quelles sont les catégories sociales qui ont le plus recours au dépistage organisé. Cela remet en cause une ancienne conception de la prévention « faire des messages uniques pour ne pas discriminer » car nous constatons que ce sont toujours les mêmes catégories de population qui assimilent le message.

Concernant les inégalités territoriales, il ne faut pas poser la question sous l’angle de l’accès aux professionnels libéraux, mais il faut partir d’une analyse des besoins : il y a un besoin de la population d’accéder aux  soins de premier recours, comment fait-on ?

Les réponses qui visent à développer les maisons de santé pluri professionnelles et les mesures incitatives ont un impact limité. Le pacte territoire santé a permis de progresser mais certaines populations restent en difficulté pour accéder à des soins de premier recours.

Selon moi, pour surmonter le problème, il faut poser la question différemment, cesser d’avoir des approches cloisonnées entre ville et hôpital, développer la télémédecine, s’appuyer sur des ressources/compétences sous utilisées comme les pharmaciens et les infirmiers.

Ce qui compte pour l’usager, c’est d’avoir un accès aux soins. Nous pourrions tout à fait envisager avoir un roulement de médecins généralistes, c’est-à-dire qu’un médecin généraliste soit présent une fois par semaine dans une zone sous médicalisée par exemple. Il ne faut plus parler en termes d’installation des médecins mais d’accès à l’offre de soins.

La télémédecine est souvent perçue comme un levier dans les déserts médicaux. D’un autre côté, les médecins défendent la relation singulière avec le patient, comment briser les barrières de la télémédecine ?

En la matière, nous ne pouvons pas avoir un discours idéalisé sur la qualité de la relation entre patient et professionnel de santé si cette relation n’existe pas. C’est ce qui se produit dans de nombreux territoires.

La télémédecine est une  opportunité pour créer des modalités de mise en relation. Nous devrions faire plus de prospective organisationnelle. Qu’on l’appelle de nos vœux ou non, la e santé va tout bouleverser. Anticipons pour garantir que le service sera amélioré, que la confidentialité, les droits des usagers seront respectés. La conférence nationale de santé va d’ailleurs organiser un débat public sur ces questions en partant du besoin des usagers.

Selon vous, comment améliorer la pertinence des soins, notamment le bon usage des médicaments et des urgences ?

Le sujet de la pertinence comprend aussi bien l’adéquation que la qualité et concerne avant tout l’offre de soins.  C’est un sujet très actuel, une étude en Rhône Alpes a par exemple mis en avant le fait que la plupart des usagers considèrent qu’ils ont fait l’objet de redondances de soins.   Une piste importante pour l’amélioration de la pertinence serait la sortie d’un exercice isolé et concurrentiel de l’offre de santé. Il doit y avoir une meilleure circulation d’informations entre les professionnels afin d’aboutir à la construction de consensus entre eux à toutes les étapes du parcours de santé.  

Le bon usage des médicaments et des urgences, renvoie plutôt au comportement des usagers alors que les professionnels sont également concernés.  Car il faut relativiser,  concernant l’afflux aux urgences notamment, celui-ci est avant tout induit par l’absence de réponses adéquates à une demande de soins non programmés.

Une mère de famille qui peine à trouver un médecin disponible pour prendre en charge son enfant qui fait une poussée de fièvre ira de fait aux urgences, où elle peut à toute heure bénéficier d’un plateau technique de qualité et gratuit. L’Hôpital pour sa part, n’aura pas intérêt à la rediriger, car il se finance en partie au nombre de passages. D’où la complexité du système, qui est organisé pour envoyer les usagers aux urgences. Il devient nécessaire d’instaurer une régulation obligatoire avec la mise en place de mesures organisationnelles assez drastiques : afin d’apporter des réponses aux demandes de soins non-programmés adaptées à la gravité de la situation.

Concernant les médicaments, leur prescription est toujours le résultat d’une balance risques /bénéfices. Il n’y a donc  jamais de garantie qu’il n’y ait absolument aucun risque. D’où la nécessité  d’un réel travail d’éducation à la santé. La méfiance vis-à-vis des vaccins, très importante dans notre pays est la preuve d’un réel déficit d’éducation et d’information en termes de santé publique.

 

Enfin, en tant que Présidente de la CNS, de quelle réalisation êtes-vous la plus fière ?

En termes de réalisation concrète, je citerai la charte du parcours de santé (à lire dans l’encadré), qui a pour objectif d’inscrire la relation entre professionnel de santé et usager comme une relation partenariale. Avec cette charte, l’objectif est d’aller au-delà du respect des droits des usagers pour responsabiliser les acteurs des deux côtés, pour porter un engagement réciproque sur un chemin thérapeutique ou d’accompagnement proposé par le professionnel de santé.

Il y a des réalisations de la CNS qui sont moins visibles mais qui pour autant, imprègnent les discours politiques et les représentations. Par les avis de notre conférence, nous avons agi pour faire reconnaître l’importance de la prévention et la nécessité de raisonner en termes de services à offrir à l’usager au lieu de toujours le faire en termes de meccano organisationnel.

Enfin, il y a toujours des points sur lesquels nous butons, je pense notamment à l’observation du respect des droits des usagers, pour lesquels il est nécessaire de mettre en place un système d’information  et à instaurer  un réel partage des données entre tous les acteurs. Le respect des droits des usagers, incluant le droit d’accès à l’offre en santé, est un angle essentiel d’évaluation de notre système de santé.

 

La charte du parcours de santé

La charte du parcours de santé a été élaborée par la Conférence nationale de santé (CNS) et a fait l’objet d’une large concertation avant son adoption par l’ensemble des membres de la conférence le 6 juillet 2016.

La charte du parcours de santé a pour objectif de promouvoir le respect des droits des usagers, les conditions favorables à la réalisation de parcours de santé de qualité, sans rupture et adaptés aux besoins de l’usager.

Trois principes :

  • Usagers et professionnels sont dans une relation partenariale
  • Tout usager prend, avec le professionnel de santé, les décisions concernant sa santé
  • Usagers et professionnels partagent des responsabilités collectives vis-à-vis de notre système de santé et de solidarité

Pour consulter cette charte, connectez-vous sur : www.cns.social-sante.gouv.fr

 

Les cinq grands axes de la plate-forme présidentielle 2017 de la Conférence nationale de santé

  • Faire de la prévention une priorité en santé dès le plus jeune âge et tout au long de la vie, ce qui suppose notamment de mettre en œuvre les moyens nécessaires en confortant les acteurs de la prévention et en particulier la santé scolaire et universitaire, la santé au travail et la protection maternelle et infantile et de mettre en place un parcours éducatif en santé de qualité dans toutes les régions.

 

  • Assurer la gouvernance en santé à la hauteur des enjeux en renforçant l’approche interministérielle au sein du Comité interministériel à la santé (CIS) institué en 2014, en surmontant le bicéphalisme Etat-Assurance maladie du pilotage de notre système de santé et en concevant des actions de manière transversale en fonction des besoins des populations et non en fonction du cloisonnement administratif. 

 

  • Garantir l’accès à une santé de qualité pour tous, quels que soient l’âge et le degré d’autonomie des personnes, au sens géographique, financier, mais également en termes de délais de rendez-vous pour le premier et le second recours.

 

  • lutter contre les inégalités sociales de santé, en s’attaquant au non-recours aux droits, réduisant les restes à charge, développant les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), revoyant les modalités de fixation du prix du médicament.
  • lutter contre les inégalités territoriales de santé, en développant par exemple les modes d’exercice regroupés et/ou coordonnés, en poursuivant le développement de l’exercice mixte hospitalier/ambulatoire.
  • Développer les coopérations entre professionnels de santé, en favorisant notamment les délégations de tâches et les pratiques avancées et en développant la télémédecine.
  • Pérenniser notre système de solidarité  notamment en clarifiant les contours de la solidarité nationale, dans le respect du contrat social, en tenant compte de considérations médico-économiques et éthiques 

 

  • Simplifier le système de santé pour allervers une moindre administration du système de santé et en optimisant le recours aux compétences des professionnels présents sur les territoires. La CNS souhaite notamment « détacher plus clairement les rôles de régulateur ou de financeur et celui d’opérateur sanitaire ou social et médico-social ».

 

  • Définir une stratégie pluriannuelle pour la démocratie en santé en promouvant les relations partenariales entre usagers et professionnels, en mettant en synergie les différentes instances de démocratie, en leur allouant les moyens nécessaires, en leur reconnaissant un rôle dans l’évaluation des politiques publiques de santé, en construisant un système d’observation partagé sur le respect des droits des usagers (dont l’accès à la santé).

 

 

Zoom sur

Ce que la FEHAP propose en matière de prévention

#16 Créer un programme spécifique de prévention à destination des malades souffrant des troubles des fonctions supérieures et en difficulté pour demander du soin par exu-mêmes, pour leurs pathologies du type cancer, diabète et maladie cardio-vasculaires, mais aussi pour les soins dentaires.

#36 Développer des incitations financières pour les professionnels et les établissements afin de développer les activités de prévention, au-delà des centres existants pour le « bien vieillir ».

#37 Créer un label de l’Assurance Maladie pour les centres de prévention financés par le biais d’enveloppes spécifiques consacrées au développement de la prévention.

#38 Instaurer une consultation globale, périodique et gratuite de prévention pour tous et développer des centres de prévention.

#38 bis Revaloriser certaines structures qui jouent un rôle important de prévention : la PMI, la médecine scolaire, la médecine du travail et aussi la prévention en psychiatrie.

#39 Créer de nouveaux contrats d’éducation et d’accompagnement thérapeutiques.

#40 Décider d’une phase d’investissement dans les dispositifs de prévention.

#42 Financer des campagnes nationales grand public d’éducation à la santé et de prévention de la perte d’autonomie.

#50 Développer des programmes nationaux d’éducation thérapeutique par la Haute Autorité de Santé, notamment dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques.

#52 Concevoir des modules pédagogiques d’éducation à la santé, à destination du grand public comme des professionnels de l’accompagnement, notamment en milieu scolaire.

#53 Intégrer la prévention au tronc commun de formation et de culture de l’Education nationale.

Mais aussi….

#009 Concevoir un plan national de développement des centres, des maisons de santé et des plateaux techniques de proximité sur 10 ans.

#010 Créer des services d’urgence non vitale, au cœur des villes, sous la forme de consultations non programmées et de « Check up en 60 minutes ».

#011 Obliger chaque jeune médecin à s’installer pendant 3 ans dans une zone sous-médicalisée.

#13 Amplifier le champ d’action des infirmiers et des autres professionnels paramédicaux.

#66 Diffuser la charte des parcours adopté par la conférence nationale de santé en juillet 2016.