« Nous devons désormais envisager la question de la santé sous l’angle de la « bonne santé » et non plus seulement de la maladie et des soins ».

Le point de vue de Benoit Hamon, président à l’élection présidentielle de 2017, sur la santé et la solidarité de demain.

Propos recueillis par Jean-Baptiste Boudin-Lestienne, Directeur adjoint de la communication et des relations institutionnelles

Et par Magali Tremenbert, Chargée d’affaires publiques

 

 

Question 1 : Le secteur hospitalier privé non lucratif souffre d’un manque de visibilité, entre le secteur public hospitalier omniprésent dans les politiques du ministère de la Santé, et le secteur privé de statut commercial. Ne pensez-vous pas que la souplesse de la gestion privée et le désintéressement de la gestion hospitalière privée non lucrative ont pourtant un réel avenir, à l’image de la situation dans les pays anglo-saxons et du Nord de l’Europe ?

On dit souvent que vos établissements associent « les qualités du public et du privé ». Certains font partie des établissements les plus prestigieux qui sont l'honneur de la médecine française. Au-delà, chacun selon ses missions, tous participent efficacement au service public. Nous vous félicitons de ce que de par votre caractère «non lucratif » vous soyez ouverts à tous et que vous échappiez aux dérives des « dépassements d'honoraires » qui font obstacle à l'égal accès aux soins. Votre souplesse vous permet de vous adapter aux besoins de santé, évolutifs, de la population mais nous savons que vous avez aussi à faire face à des contraintes budgétaires souvent difficiles pour vos établissements et vos équipes.

Vous savez l'attachement personnel, fort et ancien, que j’attache au développement de l'économie sociale et solidaire dont vos établissements sont des acteurs majeurs. Élu Président, soyez sûr que je continuerai à défendre le développement de ce modèle que vous incarnez si bien.

J’ai d'ailleurs fermement défendu leur accès au bénéfice du crédit d’impôt sur la compétitivité de l’emploi (CICE), qui leur avait était refusé dans un premier temps. Je me félicite de ce que le rétablissement de cette indispensable « égalité de traitement » se soit concrétisée, malgré les réticences de Bercy, dans la dernière Loi de Finances[1]. Plus généralement, pour améliorer le fonctionnement et la qualité des soins à l’hôpital, les modes de financements et de rémunérations seront réformés pour les rendre compatibles avec la prise en charge des maladies chroniques et complexes (fin du "100% tarification à l’activité (T2A)"). Un plan de revalorisation des carrières et de recrutement à l’hôpital sera mis en œuvre. Pour une meilleure qualité de vie des personnels indispensable à une meilleure prise en charge des patients, j’ouvrirai le chantier de l’organisation du travail à l’hôpital.

 

Question 2 : 15 millions de Français ont des difficultés à accéder à un médecin généraliste. Parmi eux, 3 millions de personnes vivent dans un désert médical. Comment remédier enfin aux inégalités géographiques d’accès aux soins ? L’accélération de la création des maisons et centres de santé et la revalorisation de la médecine de proximité sont des premières pistes, mais ne faut-il pas contraindre ou encourager davantage les médecins jeunes diplômés à s’installer dans une zone sous-médicalisée à l’instar d’autres professions de santé ?

L'égal accès aux soins primaires partout et pour tous est un impératif. Il est aujourd'hui menacé par la multiplication de « déserts médicaux ». La cause déterminante c'est que seule une minorité de médecins généralistes s'installent pour exercer le métier pour lequel ils ont été formés. Et donc que les effectifs totaux décroissent et plus encore dans les zones les moins attractives, avec un risque réel d'une véritable « pénurie » dans certaines zones.

Les solutions incitatives qui ont été mises en œuvre (création de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) notamment) sont utiles mais insuffisantes. L'aide au financement des frais de structure et de personnel (secrétariat notamment), la délégation de tâches, permettront de dégager du temps médical disponible.

Pour informer et inciter l'installation des professionnels de santé à s'installer dans les « déserts médicaux », je créerai une « Mission nationale d’accès aux soins », dotée de larges prérogatives. Elle aidera à la création et au fonctionnement de 1500 maisons de santé pluridisciplinaires ainsi qu’à la pratique de consultations spécialisées avancées des hôpitaux dans ces territoires. L’installation de médecins supplémentaires dans les zones déjà sur-dotées n’ouvrira pas le droit au conventionnement automatique par l’Assurance maladie. Si malgré ces mesures incitatives, la pénurie d’offre de soins de premier recours devait perdurer dans certains territoires, l’Etat prendrait ses responsabilités en y installant des centres de santé avec des médecins salariés.

 

Question 3 : Le nombre de personnes qui renoncent à des soins dentaires est en augmentation (+ 5 % depuis 2008). Quelles solutions imagineriez-vous pour qu’enfin, les Français les plus défavorisés ne soient plus de facto écartés du système de santé et de solidarité ? Défendriez-vous la création d’un bouclier sanitaire, c’est-à-dire un montant de dépenses maximum (hors dépassements d’honoraires) calculé en fonction des revenus ou équivalent (pour la prise en compte du patrimoine) ?

Je partage pleinement votre objectif et j’en fait l'une de mes priorités en matière de santé. Trop de Français doivent « renoncer aux soins » pour des raisons financières et les « inégalités sociales en matière de santé » restent très, trop, importantes. S'agissant du « bouclier sanitaire », cette idée, intéressante dans son principe, n'a pas été retenue du fait de la complexité de sa mise en œuvre dans un système dual associant couverture obligatoire et complémentaire de santé. De même, celle d'une disparition brutale des assurances complémentaires n'a pas non plus été retenue. La première de mes priorités ce sont ces 5 % de gens qui ne bénéficient pas d'une telle assurance complémentaire et chez qui se concentre l'essentiel des renoncements aux soins (ceux qui ne sont « pas assez pauvres » pour bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) mais qui sont « trop fragiles ou trop précaires » pour contracter une complémentaire). Il faut y ajouter les moins de 25 ans (qui aujourd'hui n'ont pas droit à la CMU), les étudiants et les personnes âgées à petite retraite qui ne peuvent plus payer des complémentaires devenues trop coûteuses. Trop de Français retardent ou renoncent aux soins pour des raisons financières. Je m’engage à réduire les dépassements d’honoraires. Pour garantir partout l'accès à des spécialistes aux tarifs conventionnels, dans les zones et spécialités où leur nombre est insuffisant, les nouvelles installations ne seront possibles qu'en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires). Je m’engage également à diminuer le reste à charge du patient en optique, en audioprothèses et en soins dentaires et pour cela, si nécessaire, à une baisse des prix, lorsque, comme c'est souvent le cas, ceux-ci ne sont pas justifiés. Les "franchises médicales" et "participations forfaitaires », qui n'ont en rien réduit d'éventuels gaspillages, qui pénalisent les plus pauvres et les plus malades, seront supprimées.

 

Question 4 : Les accompagnements sociaux et médico-sociaux des publics fragiles (personnes vieillissantes, en milieu carcéral, à la rue, personnes en situation de handicap) sont très souvent inadaptés, que préconisez-vous pour renforcer l’accessibilité aux soins de ces personnes en grande fragilité et quelles sont notamment vos propositions pour leur garantir une offre d’hébergement d’urgence dans un premier temps et pérenne à terme ?

Le Revenu minimal d’insertion (RMI) (devenu Revenu de solidarité active (RSA)), la Couverture maladie universelle (CMU), l'Aide médicale de l’Etat (AME) ont été créés par des gouvernements de gauche. Ils sont notre fierté et, sauf quelques extrémistes, nul n'envisage plus de les remettre en cause. Mais accorder des « droits » c'est bien, encore faut-il garantir « l'accès à ces droits » d'où la volonté d'une "automaticité" pour éviter des parcours administratifs trop complexes et dissuasifs pour ceux qui en ont le plus besoin. L'AME, la CMU-C et l'Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), trop peu utilisée par ceux qui y auraient droit, seront fusionnés avec une ouverture automatique des droits, garantissant le remboursement des prestataires de soins et couvrant intégralement un « panier de soins ». Une participation financière, modeste, croissante en fonction des revenus sera demandée. Une juste répartition des aides publiques à l'acquisition d'une complémentaire sera mise en œuvre. Le tiers payant généralisé sera maintenu pour tous les patients. Le « revenu universel d'existence » qui sera progressivement mis en place, s'inscrit dans cette logique, d'autant plus indispensable avec la crise économique (chômage de masse et précarité croissante) et avec les migrations croissantes dans un monde bouleversé. La France ne dérogera pas à ses traditions de solidarité active avec les plus démunis et d'accueil des réfugiés. La question de l'hébergement d'urgence puis d’hébergement pérenne, c'est d'abord, celle du logement. Selon l’association Emmaus, il y aurait 8 millions de « mal-logés », un chiffre en augmentation du fait de l'insuffisance criante de mises en chantiers de logements, notamment sociaux et « très sociaux ». Dans un pays aussi riche que le nôtre, cette situation est inacceptable. La construction de logements sociaux et très sociaux sera activement relancée. La loi relative à la solidarité et au renouvellement urbains (SRU) sera appliquée avec fermeté et le refus de certaines municipalités d'accueillir des logements ou des structures d'accueil pour les précaires ne sera pas toléré.

 

Question 5 : Quelles sont selon vous les mesures prioritaires pour favoriser le décloisonnement et la coordination pour un parcours centré sur les besoins et le projet de la personne ?

On soigne des gens et non pas seulement des maladies. Le développement des techniques, la diversité des savoirs et des savoir-faire conduisent à ce qu'aucun des acteurs du soin ne peut plus prétendre tout faire tout seul. Au moment où l'on prône le "virage ambulatoire", il faut plus que jamais favoriser le travail en équipe, dans lequel le rôle de chacun doit être reconnu. Comme vous le suggérez, la coordination doit se faire autour de chaque malade, en prenant en compte son état, son environnement et ses attentes. Le temps nécessaire à la coordination n'est pas du temps perdu mais un gage de qualité et d'économies. Il devra être rémunéré comme tel.

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Question 6 : La France est en retard dans l’importance accordée à la prévention. Quelles dispositions comptez-vous prendre pour renforcer la prévention pour tous les Français et en particulier les plus vulnérables ?

Vous avez vu que la réduction des risques environnementaux, la prévention et l'éducation à la santé figurent en tête de mon programme santéet non en fin de programme comme c'est habituellement le cas. C'est l'affirmation d'une priorité. J’ai en effet la conviction profonde que nous devons désormais envisager la question de la santé sous l’angle de la « bonne santé » et de son maintien, et non plus seulement de la maladie et des soins. Cette approche implique de mettre l’accent sur les modes et les conditions de vie et de travail, comme sur les comportements individuels, qui influent massivement sur l’apparition des maladies et pénalisent souvent les populations les plus vulnérables. Ainsi les ouvriers vivent en moyenne moins longtemps que les cadres, et la différence est encore plus marquée en ce qui concerne leur espérance de vie en bonne santé. Nous avons beaucoup de retards à rattraper et nous comptons sur vous pour nous y aider. Il faut adapter nos politiques de santé à un monde de maladies chroniques en concentrant les efforts sur la prévention.

Voici les dispositions que nous comptons prendre en matière de prévention :

• Renforcement de l’éducation et la promotion de la santé dès l’école autour du « Parcours éducatif » : Plus de place pour le sport, renforcement de la médecine scolaire, apprentissage de la nutrition, interdiction faite aux lobbys de rentrer dans les établissements ...

• Interdiction des perturbateurs endocriniens et des pesticides dans notre environnement et notre alimentation ainsi que des autres sources de pollution avérées (diesel notamment).

• Remboursement par la Sécurité sociale de l'activité physique prescrite par un médecin dans la prise en charge de maladies chroniques. Lutte conte la sédentarité.

• Encouragement du sport à tous les âges de la vie : école, travail, retraite.

• Contrôle renforcé de l’interdiction de vente de l'alcool aux mineurs et impunité zéro pour l’alcool au volant.

• Légalisation du cannabis, pour mieux contrôler sa toxicité et lutter contre les réseaux criminels.

• Renforcement de la prévention vaccinale et du dépistage de masse de maladies potentiellement graves afin de les traiter plus efficacement à un stade précoce.

• Politique ambitieuse de santé mentale, à ce jour beaucoup trop délaissée. Tout cela pourrait améliorer considérablement les capacités de prévention, diagnostic et de suivi des maladies.

 

Question 7 : La révolution numérique va bouleverser la vie des professionnels de santé et l’expérience des usagers. Télécommunications, objets connectés, Big Data… Tout cela pourrait améliorer considérablement les capacités de prévention, de diagnostic et de suivi des maladies. Quels sont les investissements prioritaires en matière de numérique que vous comptez mettre en œuvre dans le système de santé et de solidarité ?

Mon programme prévoit expressément d'aider au développement du « numérique en santé » : aide au diagnostic, à la prise de décision, à la surveillance ou à l'auto surveillance, coordination des intervenants, voire consultations à distance… Les progrès virtuels dont je peux être porteur sont très nombreux y compris certains que nous n'imaginons pas. Pour autant il ne faut pas imaginer que je  pourrais demain remplacer les relations directes avec les soignants. Ces innovations devront être accompagnées, analysées, voire financées par l'assurance maladie, si les bénéfices qu'elles apportent sont validés par des experts et des expérimentations indépendants et fiables. Dans ce domaine, encore plus qu'ailleurs, j’attacherai une attention toute particulière à ce que les données personnelles de santé ne puissent être ni utilisées ni moins encore « revendues » à l'insu des patients pour d'autres usages que ceux pour lesquels elles ont expressément été collectées.

 

Question 8 : Le financement du système de santé est un sujet prépondérant des débats publics. Quelle(s) solution(s) préconisez-vous pour assurer, pérennité et qualité de la pris en charge ?

Comme nous l’avons vu récemment, les Français sont très attachés à la défense de la Sécurité sociale qui est au cœur du pacte républicain. Non seulement elle demeurera le socle essentiel du financement de la santé, mais sa part dans la prise en charge des soins sera renforcée, notamment pour les soins courants. Je récuse la notion d'un prétendu "petit risque" avancé par certains candidats. Pour assurer les ressources de l'assurance maladie, un plan de lutte contre la fraude aux cotisations, le travail dissimulé et toutes les dépenses injustifiées, sera déployé. Mais la "santé" ce ne sont pas simplement des dépenses, c'est aussi une priorité pour nos concitoyens et un investissement collectif pour l'avenir. C'est aussi, et c'est important en ces temps de chômage de masse, un secteur majeur d'emploi et de création d'emplois. Reste qu'il faut dépenser « bien » et que nous avons encore beaucoup à faire pour promouvoir la qualité et cela passe par le développement de l'évaluation.

 

Question 9 : La gouvernance du système de santé est aujourd’hui assurée par un Etat chargé à la fois de financer, de réguler et d’être le chef-opérateur du seul secteur public. Que pensez-vous de cette confusion des rôles ? Soutiendriez-vous la création d’une Agence Nationale de Santé, chargée de décloisonner et de piloter de manière globale et unifiée le système ?

Nous partageons pleinement votre souhait d'un nécessaire décloisonnement et d'un pilotage global associant les multiples parties prenantes : usagers, acteurs, financeurs, collectivités, Assurance maladie, caisses d’allocations familiales (CAF), État etc. Aucun acteur ne peut prétendre, à lui seul, tout faire, tout financer ni tout coordonner. Faut-il pour autant ajouter un étage de plus ? Au lieu de le simplifier, ne risquerait-elle pas de complexifier encore un peu plus notre meccano institutionnel qui l'est déjà bien assez ? Gardons cette idée en mémoire et nous verrons, à l'usage, si une telle réforme semble justifiée.

 

Question 10 : Comment entendez-vous organiser le pôle santé-social de votre Gouvernement si vous êtes élu ? La santé sera-t-elle toujours reliée aux affaires sociales ? Le secteur sanitaire, social et médico-social resteront-ils dans une même responsabilité ministérielle, pour favoriser le décloisonnement ?

Ce sera le rôle du futur Premier Ministre que d'organiser son gouvernement et de définir les périmètres de responsabilité de ses divers Ministres. La santé et le social ont connu des articulations variées, chacune avec des avantages et des inconvénients. Nul ne peut présager aujourd'hui de celle qui sera choisie demain. Par contre, comme vous le suggérerez, quelle que soit l'organisation ministérielle qui sera retenue, nous ne pouvons plus concevoir que les divers secteurs qui interviennent sur le maintien en santé et plus largement le « bien-être » de nos concitoyens puissent travailler chacun de leur côté. Au risque de ne privilégier comme cela a été trop longtemps le cas, le seul aspect « soins ».

S'agissant du secteur médico-social, son rôle va inéluctablement devenir plus important dans une société qui va être confrontée au vieillissement rapide de la population, à la part croissante des pathologies chroniques et des poly-pathologies, à la prise en charge des handicaps et de la dépendance. Le maintien à domicile aussi longtemps que possible, plébiscité par les Français, devra être aidé, comme devront être aidés les aidants. Tout cela nécessitera du temps humain, des personnels formés, qualifiés et reconnus à la mesure de ce qu'ils font, et bien entendu des structures pour organiser et coordonner les divers acteurs. Et donc des financements à la mesure de ces besoins croissants. Et puis, bien sûr, il faut nous préparer à avoir à répondre à une demande croissante de places en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Sachant qu'il nous faudra y répondre quantitativement mais aussi qualitativement. Et sachant que les personnes concernées et leurs familles ne pourront souvent pas, à elles seules, les financer et que se posera inéluctablement la question de la solvabilisation collective de ce « 5ème Risque ».



[1] Benoît Hamon fait référence à la mise en place au 1er janvier 2017 du crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS).