• Les « biens communs » pour penser les changements à l’œuvre

    Jean-Louis Bancel est intervenu en ouverture de l’Université de printemps pour nous questionner sur la possible ouverture de l’économie sociale et solidaire aux biens mis en commun. Retour sur cette intervention qui avait vocation à ouvrir de nouveaux horizons.

    Propos recueillis par Elise Perrot, Responsable des publications

    « Apporter de la conscience à la science ». Avec cette expression empruntée à Rabelais, Jean-Louis Bancel a donné la tonalité de son propos en guise d’ouverture de cette 8ème Université de Printemps. Son regard complémentaire a permis d’ouvrir cette nouvelle thématique sur un concept assez large, celui des biens communs.

    La fin d’un cycle ?

    En premier lieu, Jean-Louis Bancel a souhaité évoquer la période électorale, particulièrement propice au changement « c’est le bon moment pour se poser des questions sur l’action que nous souhaitons proposer, poser, pour l’avenir, pour, disons, les cinq prochaines années à venir et les futurs pouvoirs publics ».

    Selon lui, le quinquennat qui s’achève a prouvé combien les acteurs de l’économie sociale et solidaire sont vecteurs de nouvelles lignes directrices. En effet, la loi sur l’économie sociale et solidaire du 31 juillet 2014 a contribué à ouvrir de nouvelles problématiques, en particulier sur la question des financements.

    Jean-Louis Bancel a souligné l’importance pour notre secteur de « fabriquer des utopies »qui sont « des boussoles, des objectifs, des manières de voir le monde ». Ainsi, la loi dite Hamon sur l’économie sociale et solidaire, n’est pas une fin en soi, mais bien la fin d’un cycle, qui invite le secteur à se réinventer, à réengager une nouvelle étape pour fabriquer de nouvelles utopies pour la société.

    Cette nouvelle étape est d’autant plus cruciale que le concept d’économie sociale et solidaire est challengé par celui de l’entreprenariat social et subit l’érosion de l’intervention de l’Etat. Par ailleurs, les défis qui se posent à la Nation, notamment la crise identitaire européenne et la place des territoires dans un pays marqué par le jacobinisme, sont autant d’enjeux, y compris pour l’économie sociale et solidaire.

    Les biens de mainmorte

    Dès le 19ème siècle, les mouvements associatifs et mutualistes se sont définis comme « acapitalistiques ».

    Une des caractéristiques essentielles de l’économie sociale et solidaire est la non-lucrativité : la non-appropriation individuelle par les membres des résultats de la structure, l’accumulation sous forme de réserves impartageables[1].

    Cette accumulation de richesses, destinée à servir la structure de l’économie sociale et solidaire pourrait conduire à qualifier ces réserves de « biens de main morte ». Ce concept a  joué un rôle clé du point de vue historique, mais mérite d’être requestionné avec la remise en cause du concept de la non-lucrativité et l’émergence du modèle de l’entreprise sociale, qui a suscité des oppositions fortes de la part de l’économie sociale et solidaire « statutaire » et de vives craintes comme la banalisation du secteur vis-à-vis du secteur commercial.   

    Pour Jean-Louis Bancel, la solution qui offre un nouvel horizon à l’économie sociale et solidaire est celle de s’intéresser aux biens communs.

    Les biens communs

    La question des communs est un vaste univers pour les spécialistes.

    En économie, les biens communs ou biens publics impurs correspondent à l'ensemble des ressources, matérielles ou non, qui sont rivales et non-exclusives, car ils peuvent être dégradés par leur consommation. L’image des communs naturels, comme les pâturages ou les forêts permet d’en cerner les principaux enjeux. Ainsi, l’usage d’un bien commun conduit à sa destruction, dès lors se pose la question de sa régulation.

    En sociologie, les biens communs correspondent davantage à une gestion collective de biens matériels ou immatériels.

    Jean-Louis Bancel a tenu à rappeler le caractère mouvant, novateur et donc moteur des biens communs, « partout dans le monde s’inventent et se réinventent des formes d’action directe pour créer, préserver ou accéder à des biens et des services en « communs » ».

    Il s’agit aussi bien de ressources naturelles que de ressources immatérielles. Logiciels et semences libres, habitat collectif, jardins partagés, monnaies locales citoyennes, énergie décentralisée, communautés de logiciels ouverts, espaces communs de travail, … Ce sont autant de façons d’articuler innovations technologiques et besoins humains par et pour des citoyens concernés par des objectifs d’équité, de vision de long terme, de coopération et de partage des ressources. Ces formes de solidarité et de réciprocité, de propriété et de gouvernance collectives battent au rythme des transformations technologiques, démographiques, écologiques, de la mondialisation. Elles font écho au concept d’économie sociale et solidaire.

    Vers des biens mis en commun ?

    Avec la notion de communs, Jean-Louis Bancel a voulu rappeler l’importance pour notre secteur de l’ESS de ne pas se focaliser uniquement sur le capital et de se reconnecter avec son histoire. Il nous a invité à réfléchir au nouvel horizon qu’ouvrirait un engagement sur les biens mis en commun.

    Les réserves impartageables, héritage du secteur et profond marqueur de leur non-lucrativité pourraient ainsi avoir une nouvelle fonction : celle d’être des « biens communs », au service d’un objet social défini par les membres de la structure.

    Face à la rétractation du champ d’intervention des pouvoirs et opérateurs publics, il est de plus en plus fréquent de solliciter des entrepreneurs sociaux ou des structures de l’économie sociale et solidaire pour mettre en œuvre des politiques d’intérêt général, en leur confiant la gestion de biens communs.

    Ainsi, les acteurs des « communs » partagent des valeurs et des méthodes avec l’économie sociale et solidaire. Pour construire une société plus démocratique et solidaire, l’économie sociale et solidaire met aussi en mouvement des citoyens dans des actions grâce à leur implication en les mobilisant grâce aux moyens économiques, sociaux et culturels, qu’ils mettent en œuvre en commun, dans des entreprises originales, coopératives, mutuelles, associations essentiellement fondées sur les personnes.



    [1] Article « L’économie Sociale et solidaire, des biens de mains mortes aux biens communs », Jean-Louis Bancel

  • Le visage de la philanthropie en France

    Propos recueillis par Elise Perrot

    Intervenants :

    Laurence de Nervaux, Responsable de l’Observatoire, Fondation de France

    Martine Gruère, Responsable des solidarités, Fondation de France

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    La Fondation de France, créée il y a bientôt 50 ans, est le premier réseau de philanthropie en France et a soutenu plus de 150 000 projets d’intérêt général depuis sa création. Présente sur tout le territoire, elle est indépendante et privée et est financée uniquement par les dons des particuliers et des entreprises. En tant que bailleur de fonds pour le monde associatif au sens large, « la Fondation de France est partout mais elle n’est pas un acteur de terrain », comme l’a souligné Martine Gruère, Responsable des solidarités.

    La Fondation de toutes les causes

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    La Fondation de France se spécialise dans deux domaines d’activité, elle abrite des fonds et fondations créés par des particuliers ou des entreprises et elle met en place des programmes propres, financés en direct par la générosité des particuliers.

    « Nous sommes la Fondation de toutes les causes », souligne Laurence de Nervaux, Responsable de l’Observatoire, montrant tous les champs qu’elle embrasse : du grand âge au cancer en passant par la solidarité internationale et la recherche médicale.

    Par le biais des 22 programmes thématiques pilotés par des comités d’experts bénévoles, la Fondation de France s’efforce à « promouvoir des actions très concrètes et des actions de proximité, à condition qu’elles répondent à des besoins non couverts par des réponses privées ou par les politiques publiques » selon Martine Gruère. Elle tient à préciser que la Fondation de France « soutient des opérateurs de petite taille en priorité, qui ne peuvent collecter eux-mêmes » et que « 40% des financements distribués par la Fondation sont dirigés vers les solidarités nationales ».  

    Un secteur en vif développement

    L’activité de la Fondation de France, qui abrite 828 fonds et fondations, lui permet de dresser un portrait exhaustif des fondations sur notre territoire.

    Laurence de Nervaux souligne que bien que certaines fondations existent depuis de nombreuses années, certaines n’ayant pas nécessairement obtenu le statut juridique de fondation dès leur création, un développement rapide a été constaté depuis les années 90. Un mouvement qui s’est amplifié dans les années 2000, période où le secteur connaîtra un vif développement grâce à la création de nouveaux statuts juridiques, ce qui porte le nombre de statuts juridiques à 8, dont 4 statuts généralistes et 4 statuts spécialisés !

    Laurence de Nervaux remarque que 45% des fondations actuelles ont été créées depuis 2000 et que 30% des Fondations actuelles ont été créées entre 2000 et 2010. Le fonds de dotation, nouveau statut créé en 2009 qui est souvent reconnu pour sa grande simplicité et souplesse de fonctionnement, a permis d’accélérer la croissance du secteur, sans pour autant faire concurrence aux fondations.

    En tout, le tissu des fondations représente un poids économique important, puisque le total des dépenses s’élevait en 2013 à 7,4 milliards d’euros, dont 1,5 Milliards d’euros en distribution de subventions, bourses et prix (le reste étant réalisé par des fondations gérant en direct des établissements). Il n’a cessé de croître entre 2009 et 2013. Les fondations représentent non moins de 85 000 emplois salariés.

    Deux réalités différentes

    Cependant, derrière le terme fondation se cachent deux réalités différentes. Ainsi, il faut signaler une distinction importante entre les fondations opératrices, qui gèrent en direct des établissements ou des services (hôpitaux, musées, maisons de retraite, centres de recherche…), et les fondations distributives qui allouent des bourses, prix et subventions à des associations ou à des individus, dans divers domaines. Si les fondations opératrices représentent seulement 26% des fondations en 2013, pour autant leur poids en dépenses est tout autre puisqu’elles recouvrent 82% des dépenses des fondations.

    La spécificité française

    ARTICLE-3-MARTINE-GRUERE-v3Comment se situe la France par rapport au reste de l’Europe ? En premier lieu, elle se distingue par les domaines d’intervention des fondations : un domaine est largement plébiscité, celui de l’action sociale. En Allemagne à titre d’exemple, l’action humanitaire internationale est davantage présente. Si la place de la culture et de l’art est préservée en France, les domaines d’intervention s’hybrident de plus en plus. Ainsi, les mécènes et les philanthropes ne s’intéressent non plus seulement à des projets purement culturels mais plutôt à des projets culturels qui recouvrent également une dimension environnementale ou sociale.

    La France est le pays d’Europe le moins doté en fondations. De quel fait ? Cela peut s’expliquer essentiellement en invoquant des raisons historiques. Des freins objectifs au développement de la philanthropie privée sont constatés en France : la conception d’un Etat fort, conçu comme ayant le monopole de l’intérêt général, une attitude ambiguë vis-à-vis de la richesse, et le droit successoral français qui protège l’héritage et peut donc entraver toute volonté de réaliser des dons. En outre, le vif succès du modèle associatif  a pu faire de l’ombre au développement des fondations.

     

    La France, une future terre de fondations ?

    Pour autant, comme le rappelle Laurence de Nervaux, la bataille n’est pas perdue d’avance ! En témoigne le récent développement de nombreuses fondations dû à un travail législatif important pour créer les 8 statuts juridiques des fonds et fondations. En outre, un changement culturel semble s’initier, pour un développement plus important de la philanthropie. N’oublions pas non plus que la France dispose de l’incitation fiscale la plus avantageuse d’Europe, ce qui est vecteur de générosité, malgré la crise économique. Si la France dispose de peu de fondations, celles-ci sont plus dynamiques en dépenses puisqu’elles dépensent un tiers de leur capital chaque année, ce qui, il faut le souligner, est proportionnellement plus important que les Fondations américaines !

    La Fondation de France souligne être particulièrement préoccupée par la question du financement des structures de l’économie sociale et solidaire par le biais du mécénat, notant le paradoxe entre besoins sociaux évidents pour aider les personnes les plus vulnérables et la notion complexe de lucrativité, qui bloque tout accès au mécénat pour les structures définies par ce critère.

     

    Mécénat ou philanthropie ?

    S’il n’y a pas de différence entre ces deux termes sur le plan juridique et fiscal, une distinction est souvent faite entre le mécénat qui a plutôt tendance à désigner les dons émanant des organisations et la philanthropie qui désignerait les dons des particuliers.

     

    La Fondation de France en chiffres (source 2016)

    828 fondations abritées

    190  salariés et 637 bénévoles

    435 000 donateurs actifs sur 4 ans

    174 Millions d’euros consacrés à la sélection, au financement et au suivi de 9000 projets

  • Porter un projet de société avec l’évaluation de l’impact social

    Intervention de Sébastien Goua, Responsable Innovation, Siel Bleu.

    Propos recueillis par Elise Perrot, Responsable des publications.

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    Créée en 1997 par deux professeurs d’activité physique qui avaient réalisé leurs stages en maison de retraite et se sont découverts une vocation dans l’aide aux personnes les plus fragiles, Siel Bleu met aujourd’hui en place de nombreux programmes d’activité physique sur tout le territoire. Son principe fondateur est profondément humaniste puisqu’il consiste à « rendre l'activité physique accessible et adaptée à chacun, quelle que soit sa fragilité : physique, cognitive ou sociale ». Ainsi, Siel Bleu se sert de l’outil « activité physique » pour améliorer le bien-être mais aussi la santé de publics plus ou moins dépendants. En tout, ce sont 600 salariés diplômés de la filière universitaire sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) qui déploient des activités physiques destinées aux personnes âgées, aux personnes en situation de handicap, aux malades chroniques et ce dans divers lieux, à domicile, en entreprise, en structures collectives.

    Prouver l’utilité de son action

    Au-delà d’aider à « retrouver le sourire », l’utilité d’une telle démarche est multiple. Le mieux-être et un gain en qualité de vie pour l’usager tout d’abord. De réels résultats en matière de santé ensuite. Enfin, un impact économique puisque l’activité physique en tant qu’action préventive limite les coûts de dépenses en santé en évitant les rechutes notamment et elle permet la création d’emplois en particulier pour les professeurs d’activité physique. Les avantages induits sont innombrables. Sébastien Goua souligne que l’association Siel Bleu a toujours ressenti le besoin de devoir justifier l’impact de son action, auprès des médecins notamment, pour montrer qu’ils ne sont pas de « simples animateurs à la baballe » et qu’ils peuvent « contribuer à la mise en place d’un système de santé plus doux et plus efficace pour les personnes ».

    Un nouvel outil, les contrats à impact social

    Et pour cela, Sébastien Goua croit en l’évaluation de l’impact social. Un nouvel outil des plus innovants, « les contrats à impact social » arrivés en France en 2016 et tout droit débarqués d’Angleterre[1], terre de l’évaluation des politiques publiques.

    En France, c’est l’Association pour le droit à l’initiative économique (ADIE), qui aide des personnes éloignées du marché du travail et du système bancaire à créer leur entreprise et ainsi, leur propre emploi grâce au microcrédit, qui est la première à porter un projet sélectionné et labellisé comme « contrat à impact social ». Quel objet ? Proposer une solution pour accompagner des personnes dans leur projet de réinsertion professionnelle lorsqu’elles habitent en zone rurale reculée en rassemblant des acteurs aussi différents que BNP Paribas, le ministère des finances ou le cabinet d’audit KPMG.

    Selon Sébastien Goua, ces contrats permettent « d’identifier un besoin social et de proposer une solution ». Ils peuvent permettre à une association de mener à bien un projet innovant et générateur d’économies pour les pouvoirs publics, tout en faisant porter le risque financier à des investisseurs privés.

    Le mécanisme est clairement construit : un besoin social est identifié, comme éviter le risque de fractures à titre d’exemple, un acteur social comme Siel Bleu peut proposer une solution innovante, des investisseurs privés sollicités se chargent de financer le projet. Ensuite, un évaluateur indépendant mesurera les résultats du programme c’est-à-dire l’utilité pour les usagers et les coûts évités pour la puissance publique. C’est en fonction de ces résultats que les pouvoirs publics décident ou non de rembourser la somme investie par les investisseurs privés en cas de succès, à laquelle s’ajoute un bonus.

    Sébastien Goua reconnaît que ce dispositif questionne la place et le rôle de l’Etat ainsi que celles des investisseurs. Pour autant, il estime que « cet outil met les acteurs face à leurs responsabilités » et suit une tendance nouvelle, celle des entreprises qui cherchent de plus en plus à avoir un vrai impact sur des mesures sociales.

    A travers l’expérience de Siel Bleu, Sébastien Goua a permis de décrire l’utilité pour une structure ou une association d’évaluer son impact social, outil dont la vocation, « n’est pas seulement de réduire les coûts et de faire des économies mais bien de porter un vrai projet de société ».

    Idées reçues

    Sébastien Goua a tenu à démentir certains préjugés. Ainsi, évaluer son impact, ce n’est pas seulement rendre des comptes, l’évaluation permet aussi de se rendre compte. Si elle constitue un outil pour échanger avec ses partenaires, elle permet aussi de mieux appréhender les changements sociaux produits par son activité, d’améliorer ses pratiques, de renouveler la motivation de ses équipes.

    Ce n’est pas non plus oublier l’humain. Quantifier, mesurer, objectiver, monétariser sont autant de termes qui peuvent donner l’impression d’oublier l’aspect « social » des actions. Pourtant, quelle que soit la méthode utilisée, le but est bien d’éclairer et de maximiser les effets produits sur l’humain ou sur la société dans son ensemble.

    En outre, ce n’est pas réservé aux grandes structures. Toute structure qui s’engage dans une démarche d’évaluation d’impact social peut tout à fait adapter celle-ci aux moyens dont elle dispose.

    Avant toute chose, il faut bien se préparer, savoir pourquoi on s’engage dans cette démarche et choisir une méthode adaptée à ses besoins et ses contraintes.

    L’essence de la démarche évaluative

    A la question « pourquoi évaluer son impact social ? », Sébastien Goua répond avec des exemples concrets.

    A travers l’étude Happier, financée par la Commission européenne et mis en place dans 32 maisons de retraite en Europe, l’objectif est de changer le regard des parties prenantes. Ce programme vise à évaluer pendant deux ans l'efficacité de programmes d'activité physique adaptée (APA) sur la qualité de vie des résidents de maison de retraite et sur leur environnement humain et organisationnel. Avant le début du programme 1% des médecins étaient convaincus par les bienfaits de l’activité physique adaptée. A l’issue de l’étude, 96% d’entre eux l’étaient. En outre, l’amélioration des capacités de déplacement des résidents était de 87%. 

    Avec le programme activ, Siel Bleu en partenariat avec l’Institut Curie, cherche à développer de nouvelles solutions d’accompagnement pour les personnes atteintes du cancer. Les études montrent clairement que l’activité physique a un impact sur la récidive du cancer. Le programme, visant à aider les femmes en post traitement d'un cancer du sein à reprendre une activité physique et un équilibre alimentaire de manière durable les aide reprendre confiance en elles et à éviter les récidives dans 30 à 50% des cas.

    En guise de conclusion, Sébastien Goua a souhaité rappelé l’essence même de cette démarche, « nous utilisons ces outils de financement ou d’évaluation pour changer la vie des gens, rêver d’un monde où tout le monde se sente bien dans son corps et dans sa tête ; il faut accompagner le dernier, le plus fragile, et c’est essentiel pour que la société avance ».

     

    Pour plus d’informations :

    -          Sur Siel Bleu, rendez-vous sur www.sielbleu.org

    -          Sur les contrats à impact social : https://www.economie.gouv.fr/contrat-impact-social

     

    Groupe Associatif Siel Bleu

    L'association Siel Bleu a été fondée en 1997 à Strasbourg par Jean-Daniel Muller et Jean-Michel Ricard, après l'obtention de leurs diplômes de la Faculté des Sciences et des Sports. La création de cette organisation à but non lucratif a pour objectif de faire reculer la dépendance, d'améliorer la qualité de vie et de maintenir les liens sociaux à l'aide de l'activité physique. La forte conviction de Jean-Michel et Jean-Daniel ainsi que leur énergie à communiquer leur passion ont convaincu les médecins gériatriques que leur vision était viable, ouvrant alors les portes au développement de l'association sur tout le territoire français et dans tout type de structure : cours collectifs, maisons de retraite, domicile...Depuis sa création, Siel Bleu s'est développée rapidement. Plus de 600 salariés, professionnels en APA, interviennent pour l'association dans plus de 4000 établissements en France. Les différents pôles de Siel Bleu ont développé des programmes destinés à différents publics comme les jeunes retraités, les personnes âgées à domicile ou en établissement, les personnes en situation de handicap et les personnes atteintes de maladies chroniques ou de pathologies lourdes. Siel Bleu bénéficie du soutien d'Ashoka depuis 2006 et travaille depuis au renforcement de son positionnement dans l'entreprenariat social.

    Chiffres clés

    -          120 000 bénéficiaires

    -          5000 lieux d’intervention en France

    -           600 salariés diplômés de STAPS


    [1] Ils sont l’adaptation française des « social impact bonds »

  • « Nous devons désormais envisager la question de la santé sous l’angle de la « bonne santé » et non plus seulement de la maladie et des soins ».

    Le point de vue de Benoit Hamon, président à l’élection présidentielle de 2017, sur la santé et la solidarité de demain.

    Propos recueillis par Jean-Baptiste Boudin-Lestienne, Directeur adjoint de la communication et des relations institutionnelles

    Et par Magali Tremenbert, Chargée d’affaires publiques

     

     

    Question 1 : Le secteur hospitalier privé non lucratif souffre d’un manque de visibilité, entre le secteur public hospitalier omniprésent dans les politiques du ministère de la Santé, et le secteur privé de statut commercial. Ne pensez-vous pas que la souplesse de la gestion privée et le désintéressement de la gestion hospitalière privée non lucrative ont pourtant un réel avenir, à l’image de la situation dans les pays anglo-saxons et du Nord de l’Europe ?

    On dit souvent que vos établissements associent « les qualités du public et du privé ». Certains font partie des établissements les plus prestigieux qui sont l'honneur de la médecine française. Au-delà, chacun selon ses missions, tous participent efficacement au service public. Nous vous félicitons de ce que de par votre caractère «non lucratif » vous soyez ouverts à tous et que vous échappiez aux dérives des « dépassements d'honoraires » qui font obstacle à l'égal accès aux soins. Votre souplesse vous permet de vous adapter aux besoins de santé, évolutifs, de la population mais nous savons que vous avez aussi à faire face à des contraintes budgétaires souvent difficiles pour vos établissements et vos équipes.

    Vous savez l'attachement personnel, fort et ancien, que j’attache au développement de l'économie sociale et solidaire dont vos établissements sont des acteurs majeurs. Élu Président, soyez sûr que je continuerai à défendre le développement de ce modèle que vous incarnez si bien.

    J’ai d'ailleurs fermement défendu leur accès au bénéfice du crédit d’impôt sur la compétitivité de l’emploi (CICE), qui leur avait était refusé dans un premier temps. Je me félicite de ce que le rétablissement de cette indispensable « égalité de traitement » se soit concrétisée, malgré les réticences de Bercy, dans la dernière Loi de Finances[1]. Plus généralement, pour améliorer le fonctionnement et la qualité des soins à l’hôpital, les modes de financements et de rémunérations seront réformés pour les rendre compatibles avec la prise en charge des maladies chroniques et complexes (fin du "100% tarification à l’activité (T2A)"). Un plan de revalorisation des carrières et de recrutement à l’hôpital sera mis en œuvre. Pour une meilleure qualité de vie des personnels indispensable à une meilleure prise en charge des patients, j’ouvrirai le chantier de l’organisation du travail à l’hôpital.

     

    Question 2 : 15 millions de Français ont des difficultés à accéder à un médecin généraliste. Parmi eux, 3 millions de personnes vivent dans un désert médical. Comment remédier enfin aux inégalités géographiques d’accès aux soins ? L’accélération de la création des maisons et centres de santé et la revalorisation de la médecine de proximité sont des premières pistes, mais ne faut-il pas contraindre ou encourager davantage les médecins jeunes diplômés à s’installer dans une zone sous-médicalisée à l’instar d’autres professions de santé ?

    L'égal accès aux soins primaires partout et pour tous est un impératif. Il est aujourd'hui menacé par la multiplication de « déserts médicaux ». La cause déterminante c'est que seule une minorité de médecins généralistes s'installent pour exercer le métier pour lequel ils ont été formés. Et donc que les effectifs totaux décroissent et plus encore dans les zones les moins attractives, avec un risque réel d'une véritable « pénurie » dans certaines zones.

    Les solutions incitatives qui ont été mises en œuvre (création de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) notamment) sont utiles mais insuffisantes. L'aide au financement des frais de structure et de personnel (secrétariat notamment), la délégation de tâches, permettront de dégager du temps médical disponible.

    Pour informer et inciter l'installation des professionnels de santé à s'installer dans les « déserts médicaux », je créerai une « Mission nationale d’accès aux soins », dotée de larges prérogatives. Elle aidera à la création et au fonctionnement de 1500 maisons de santé pluridisciplinaires ainsi qu’à la pratique de consultations spécialisées avancées des hôpitaux dans ces territoires. L’installation de médecins supplémentaires dans les zones déjà sur-dotées n’ouvrira pas le droit au conventionnement automatique par l’Assurance maladie. Si malgré ces mesures incitatives, la pénurie d’offre de soins de premier recours devait perdurer dans certains territoires, l’Etat prendrait ses responsabilités en y installant des centres de santé avec des médecins salariés.

     

    Question 3 : Le nombre de personnes qui renoncent à des soins dentaires est en augmentation (+ 5 % depuis 2008). Quelles solutions imagineriez-vous pour qu’enfin, les Français les plus défavorisés ne soient plus de facto écartés du système de santé et de solidarité ? Défendriez-vous la création d’un bouclier sanitaire, c’est-à-dire un montant de dépenses maximum (hors dépassements d’honoraires) calculé en fonction des revenus ou équivalent (pour la prise en compte du patrimoine) ?

    Je partage pleinement votre objectif et j’en fait l'une de mes priorités en matière de santé. Trop de Français doivent « renoncer aux soins » pour des raisons financières et les « inégalités sociales en matière de santé » restent très, trop, importantes. S'agissant du « bouclier sanitaire », cette idée, intéressante dans son principe, n'a pas été retenue du fait de la complexité de sa mise en œuvre dans un système dual associant couverture obligatoire et complémentaire de santé. De même, celle d'une disparition brutale des assurances complémentaires n'a pas non plus été retenue. La première de mes priorités ce sont ces 5 % de gens qui ne bénéficient pas d'une telle assurance complémentaire et chez qui se concentre l'essentiel des renoncements aux soins (ceux qui ne sont « pas assez pauvres » pour bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) mais qui sont « trop fragiles ou trop précaires » pour contracter une complémentaire). Il faut y ajouter les moins de 25 ans (qui aujourd'hui n'ont pas droit à la CMU), les étudiants et les personnes âgées à petite retraite qui ne peuvent plus payer des complémentaires devenues trop coûteuses. Trop de Français retardent ou renoncent aux soins pour des raisons financières. Je m’engage à réduire les dépassements d’honoraires. Pour garantir partout l'accès à des spécialistes aux tarifs conventionnels, dans les zones et spécialités où leur nombre est insuffisant, les nouvelles installations ne seront possibles qu'en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires). Je m’engage également à diminuer le reste à charge du patient en optique, en audioprothèses et en soins dentaires et pour cela, si nécessaire, à une baisse des prix, lorsque, comme c'est souvent le cas, ceux-ci ne sont pas justifiés. Les "franchises médicales" et "participations forfaitaires », qui n'ont en rien réduit d'éventuels gaspillages, qui pénalisent les plus pauvres et les plus malades, seront supprimées.

     

    Question 4 : Les accompagnements sociaux et médico-sociaux des publics fragiles (personnes vieillissantes, en milieu carcéral, à la rue, personnes en situation de handicap) sont très souvent inadaptés, que préconisez-vous pour renforcer l’accessibilité aux soins de ces personnes en grande fragilité et quelles sont notamment vos propositions pour leur garantir une offre d’hébergement d’urgence dans un premier temps et pérenne à terme ?

    Le Revenu minimal d’insertion (RMI) (devenu Revenu de solidarité active (RSA)), la Couverture maladie universelle (CMU), l'Aide médicale de l’Etat (AME) ont été créés par des gouvernements de gauche. Ils sont notre fierté et, sauf quelques extrémistes, nul n'envisage plus de les remettre en cause. Mais accorder des « droits » c'est bien, encore faut-il garantir « l'accès à ces droits » d'où la volonté d'une "automaticité" pour éviter des parcours administratifs trop complexes et dissuasifs pour ceux qui en ont le plus besoin. L'AME, la CMU-C et l'Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), trop peu utilisée par ceux qui y auraient droit, seront fusionnés avec une ouverture automatique des droits, garantissant le remboursement des prestataires de soins et couvrant intégralement un « panier de soins ». Une participation financière, modeste, croissante en fonction des revenus sera demandée. Une juste répartition des aides publiques à l'acquisition d'une complémentaire sera mise en œuvre. Le tiers payant généralisé sera maintenu pour tous les patients. Le « revenu universel d'existence » qui sera progressivement mis en place, s'inscrit dans cette logique, d'autant plus indispensable avec la crise économique (chômage de masse et précarité croissante) et avec les migrations croissantes dans un monde bouleversé. La France ne dérogera pas à ses traditions de solidarité active avec les plus démunis et d'accueil des réfugiés. La question de l'hébergement d'urgence puis d’hébergement pérenne, c'est d'abord, celle du logement. Selon l’association Emmaus, il y aurait 8 millions de « mal-logés », un chiffre en augmentation du fait de l'insuffisance criante de mises en chantiers de logements, notamment sociaux et « très sociaux ». Dans un pays aussi riche que le nôtre, cette situation est inacceptable. La construction de logements sociaux et très sociaux sera activement relancée. La loi relative à la solidarité et au renouvellement urbains (SRU) sera appliquée avec fermeté et le refus de certaines municipalités d'accueillir des logements ou des structures d'accueil pour les précaires ne sera pas toléré.

     

    Question 5 : Quelles sont selon vous les mesures prioritaires pour favoriser le décloisonnement et la coordination pour un parcours centré sur les besoins et le projet de la personne ?

    On soigne des gens et non pas seulement des maladies. Le développement des techniques, la diversité des savoirs et des savoir-faire conduisent à ce qu'aucun des acteurs du soin ne peut plus prétendre tout faire tout seul. Au moment où l'on prône le "virage ambulatoire", il faut plus que jamais favoriser le travail en équipe, dans lequel le rôle de chacun doit être reconnu. Comme vous le suggérez, la coordination doit se faire autour de chaque malade, en prenant en compte son état, son environnement et ses attentes. Le temps nécessaire à la coordination n'est pas du temps perdu mais un gage de qualité et d'économies. Il devra être rémunéré comme tel.

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    Question 6 : La France est en retard dans l’importance accordée à la prévention. Quelles dispositions comptez-vous prendre pour renforcer la prévention pour tous les Français et en particulier les plus vulnérables ?

    Vous avez vu que la réduction des risques environnementaux, la prévention et l'éducation à la santé figurent en tête de mon programme santéet non en fin de programme comme c'est habituellement le cas. C'est l'affirmation d'une priorité. J’ai en effet la conviction profonde que nous devons désormais envisager la question de la santé sous l’angle de la « bonne santé » et de son maintien, et non plus seulement de la maladie et des soins. Cette approche implique de mettre l’accent sur les modes et les conditions de vie et de travail, comme sur les comportements individuels, qui influent massivement sur l’apparition des maladies et pénalisent souvent les populations les plus vulnérables. Ainsi les ouvriers vivent en moyenne moins longtemps que les cadres, et la différence est encore plus marquée en ce qui concerne leur espérance de vie en bonne santé. Nous avons beaucoup de retards à rattraper et nous comptons sur vous pour nous y aider. Il faut adapter nos politiques de santé à un monde de maladies chroniques en concentrant les efforts sur la prévention.

    Voici les dispositions que nous comptons prendre en matière de prévention :

    • Renforcement de l’éducation et la promotion de la santé dès l’école autour du « Parcours éducatif » : Plus de place pour le sport, renforcement de la médecine scolaire, apprentissage de la nutrition, interdiction faite aux lobbys de rentrer dans les établissements ...

    • Interdiction des perturbateurs endocriniens et des pesticides dans notre environnement et notre alimentation ainsi que des autres sources de pollution avérées (diesel notamment).

    • Remboursement par la Sécurité sociale de l'activité physique prescrite par un médecin dans la prise en charge de maladies chroniques. Lutte conte la sédentarité.

    • Encouragement du sport à tous les âges de la vie : école, travail, retraite.

    • Contrôle renforcé de l’interdiction de vente de l'alcool aux mineurs et impunité zéro pour l’alcool au volant.

    • Légalisation du cannabis, pour mieux contrôler sa toxicité et lutter contre les réseaux criminels.

    • Renforcement de la prévention vaccinale et du dépistage de masse de maladies potentiellement graves afin de les traiter plus efficacement à un stade précoce.

    • Politique ambitieuse de santé mentale, à ce jour beaucoup trop délaissée. Tout cela pourrait améliorer considérablement les capacités de prévention, diagnostic et de suivi des maladies.

     

    Question 7 : La révolution numérique va bouleverser la vie des professionnels de santé et l’expérience des usagers. Télécommunications, objets connectés, Big Data… Tout cela pourrait améliorer considérablement les capacités de prévention, de diagnostic et de suivi des maladies. Quels sont les investissements prioritaires en matière de numérique que vous comptez mettre en œuvre dans le système de santé et de solidarité ?

    Mon programme prévoit expressément d'aider au développement du « numérique en santé » : aide au diagnostic, à la prise de décision, à la surveillance ou à l'auto surveillance, coordination des intervenants, voire consultations à distance… Les progrès virtuels dont je peux être porteur sont très nombreux y compris certains que nous n'imaginons pas. Pour autant il ne faut pas imaginer que je  pourrais demain remplacer les relations directes avec les soignants. Ces innovations devront être accompagnées, analysées, voire financées par l'assurance maladie, si les bénéfices qu'elles apportent sont validés par des experts et des expérimentations indépendants et fiables. Dans ce domaine, encore plus qu'ailleurs, j’attacherai une attention toute particulière à ce que les données personnelles de santé ne puissent être ni utilisées ni moins encore « revendues » à l'insu des patients pour d'autres usages que ceux pour lesquels elles ont expressément été collectées.

     

    Question 8 : Le financement du système de santé est un sujet prépondérant des débats publics. Quelle(s) solution(s) préconisez-vous pour assurer, pérennité et qualité de la pris en charge ?

    Comme nous l’avons vu récemment, les Français sont très attachés à la défense de la Sécurité sociale qui est au cœur du pacte républicain. Non seulement elle demeurera le socle essentiel du financement de la santé, mais sa part dans la prise en charge des soins sera renforcée, notamment pour les soins courants. Je récuse la notion d'un prétendu "petit risque" avancé par certains candidats. Pour assurer les ressources de l'assurance maladie, un plan de lutte contre la fraude aux cotisations, le travail dissimulé et toutes les dépenses injustifiées, sera déployé. Mais la "santé" ce ne sont pas simplement des dépenses, c'est aussi une priorité pour nos concitoyens et un investissement collectif pour l'avenir. C'est aussi, et c'est important en ces temps de chômage de masse, un secteur majeur d'emploi et de création d'emplois. Reste qu'il faut dépenser « bien » et que nous avons encore beaucoup à faire pour promouvoir la qualité et cela passe par le développement de l'évaluation.

     

    Question 9 : La gouvernance du système de santé est aujourd’hui assurée par un Etat chargé à la fois de financer, de réguler et d’être le chef-opérateur du seul secteur public. Que pensez-vous de cette confusion des rôles ? Soutiendriez-vous la création d’une Agence Nationale de Santé, chargée de décloisonner et de piloter de manière globale et unifiée le système ?

    Nous partageons pleinement votre souhait d'un nécessaire décloisonnement et d'un pilotage global associant les multiples parties prenantes : usagers, acteurs, financeurs, collectivités, Assurance maladie, caisses d’allocations familiales (CAF), État etc. Aucun acteur ne peut prétendre, à lui seul, tout faire, tout financer ni tout coordonner. Faut-il pour autant ajouter un étage de plus ? Au lieu de le simplifier, ne risquerait-elle pas de complexifier encore un peu plus notre meccano institutionnel qui l'est déjà bien assez ? Gardons cette idée en mémoire et nous verrons, à l'usage, si une telle réforme semble justifiée.

     

    Question 10 : Comment entendez-vous organiser le pôle santé-social de votre Gouvernement si vous êtes élu ? La santé sera-t-elle toujours reliée aux affaires sociales ? Le secteur sanitaire, social et médico-social resteront-ils dans une même responsabilité ministérielle, pour favoriser le décloisonnement ?

    Ce sera le rôle du futur Premier Ministre que d'organiser son gouvernement et de définir les périmètres de responsabilité de ses divers Ministres. La santé et le social ont connu des articulations variées, chacune avec des avantages et des inconvénients. Nul ne peut présager aujourd'hui de celle qui sera choisie demain. Par contre, comme vous le suggérerez, quelle que soit l'organisation ministérielle qui sera retenue, nous ne pouvons plus concevoir que les divers secteurs qui interviennent sur le maintien en santé et plus largement le « bien-être » de nos concitoyens puissent travailler chacun de leur côté. Au risque de ne privilégier comme cela a été trop longtemps le cas, le seul aspect « soins ».

    S'agissant du secteur médico-social, son rôle va inéluctablement devenir plus important dans une société qui va être confrontée au vieillissement rapide de la population, à la part croissante des pathologies chroniques et des poly-pathologies, à la prise en charge des handicaps et de la dépendance. Le maintien à domicile aussi longtemps que possible, plébiscité par les Français, devra être aidé, comme devront être aidés les aidants. Tout cela nécessitera du temps humain, des personnels formés, qualifiés et reconnus à la mesure de ce qu'ils font, et bien entendu des structures pour organiser et coordonner les divers acteurs. Et donc des financements à la mesure de ces besoins croissants. Et puis, bien sûr, il faut nous préparer à avoir à répondre à une demande croissante de places en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Sachant qu'il nous faudra y répondre quantitativement mais aussi qualitativement. Et sachant que les personnes concernées et leurs familles ne pourront souvent pas, à elles seules, les financer et que se posera inéluctablement la question de la solvabilisation collective de ce « 5ème Risque ».



    [1] Benoît Hamon fait référence à la mise en place au 1er janvier 2017 du crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS).

  • « Nous devons promouvoir une vision forte et transversale aux champs sanitaire et médico-social de l’accessibilité en santé »

     Le point de vue de François Fillon, candidat à l’élection présidentielle de 2017, sur la santé et la solidarité de demain.

    Propos recueillis par Jean-Baptiste Boudin Lestienne, Directeur adjoint de la communication et des relations institutionnelles

    Magali Tremenbert, Chargée d’affaires publiques

     

    Je souhaitais, tout d’abord, saluer la très grande qualité et la densité du travail de propositions porté par la FEHAP dans le cadre de la plateforme de propositions La Santé et la Solidarité de demain 2017-2022. J’aurai à cœur, au cours du quinquennat à venir, de nourrir un dialogue soutenu et ouvert avec la FEHAP.

    Question 1 : Le secteur hospitalier privé non lucratif souffre d’un manque de visibilité, entre le secteur public hospitalier omniprésent dans les politiques du ministère de la Santé, et le secteur privé de statut commercial. Ne pensez-vous pas que la souplesse de la gestion privée et le désintéressement de la gestion hospitalière privée non lucrative ont pourtant un réel avenir, à l’image de la situation dans les pays anglo-saxons et du Nord de l’Europe ?

    J’en suis profondément convaincu ! Cette approche n’est pas nouvelle pour moi et c’est un axe fort du projet que je porte comme j’ai eu l’occasion de l’exprimer à de nombreuses reprises. Ce modèle est source d’efficacité et de souplesse de fonctionnement pour les établissements de santé tout en autorisant, le cas échéant, leur pleine inscription au sein du service public hospitalier. Je formule donc – et je constate que la FEHAP situe également ses propositions dans cet esprit – une proposition consistant à faire évoluer progressivement les règles de gestion applicables aux établissements publics de santé pour leur donner plus d’autonomie. Je constate d’ailleurs que la Fédération hospitalière de France, qui représente les hôpitaux publics, porte un axe de recommandation du même ordre. Cette convergence des différents acteurs constitue un vrai atout un terme d’aide à la conduite du changement.  J’ajoute que le modèle porté par la FEHAP n’a pas seulement du sens en terme d’efficacité de gestion, il porte aussi un certain nombre de valeurs en terme de solidarité et d’humanité auxquelles j’adhère profondément.

     

    ACCESSIBILITE

    Question 2 : 15 millions de Français ont des difficultés à accéder à un médecin généraliste. Parmi eux, 3 millions de personnes vivent dans un désert médical. Comment remédier enfin aux inégalités géographiques d’accès aux soins ? L’accélération de la création des maisons et centres de santé et la revalorisation de la médecine de proximité sont des premières pistes, mais ne faut-il pas contraindre ou encourager davantage les médecins jeunes diplômés à s’installer dans une zone sous-médicalisée à l’instar d’autres professions de santé ?

    Pour répondre à ce défi de l’accessibilité des soins pour les Français, je propose un choix clair : je veux donner la priorité à la médecine de proximité et faire confiance à celles et ceux qui font le choix de l’exercice en libéral. Ce choix de principe se concrétisera par un train de mesures d’urgence de lutte contre les déserts médicaux que j’appliquerai dès le début du quinquennat.  

                Nous améliorerons le maillage médical du territoire en développant maisons médicales et structures de petites urgences. Afin de renforcer l’accessibilité des soins sur l’ensemble du territoire, nous franchirons un saut quantitatif et qualitatif dans la logique de soutien à l’installation dans les zones sous dotées. Nous donnerons également une incitation plus forte à la réalisation de stages de formation en zones sous-denses en agissant à la fois auprès des maîtres de stage et sur la rémunération des futurs médecins qui effectuent leur stage dans ces zones et peuvent ainsi mieux découvrir des territoires dans lesquels ils souhaiteront s’installer. Je crois, par ailleurs, qu’une nouvelle étape doit être franchie pour inciter aux partages de compétences entre professionnels de santé. Je n’oublie pas non plus l’accessibilité des soins Outre-Mer : je mets sur la table, comme vous le savez, des propositions fortes et concrètes pour faire de la santé Outre-Mer une priorité du quinquennat à venir.

     

    Question 3 : Le nombre de personnes qui renoncent à des soins dentaires est en augmentation (+ 5 % depuis 2008). Quelles solutions imagineriez-vous pour qu’enfin, les Français les plus défavorisés ne soient plus de facto écartés du système de santé et de solidarité ? Défendriez-vous la création d’un bouclier sanitaire, c’est-à-dire un montant de dépenses maximum (hors dépassements d’honoraires) calculé en fonction des revenus ou équivalent (pour la prise en compte du patrimoine) ?

    Je propose 4 axes de réforme pour mieux protéger les Français et clarifier le financement des dépenses de santé. Les solutions que je propose associent la Sécurité sociale et les complémentaires car je ne crois pas aux solutions simplistes qui consisteraient à tout donner à la Sécurité sociale en tirant un trait sur plus de deux siècles d’histoire sociale de notre pays :

    1/ L’assurance maladie remboursera la totalité du coût des lunettes pour les enfants ;

    2/ D’ici à 2022, nous rembourserons intégralement les dépenses de santé les plus coûteuses pour les ménages, -l’optique pour les adultes, les prothèses dentaires, les audioprothèses et les dépassements d’honoraires-, grâce à un nouveau partenariat entre la sécurité sociale et les organismes complémentaires ;

    3/ Je créerai une « Agence de garantie de la couverture solidaire des dépenses de santé » pour veiller à l’amélioration de la prise en charge des dépenses de santé, au meilleur coût pour les assurés ;

    4/ Je faciliterai l’accès des seniors à une assurance complémentaire de qualité en améliorant l’aide à l’acquisition d’une couverture santé (ACS) pour les personnes âgées.

    Question 4 : Les accompagnements sociaux et médico-sociaux des publics fragiles (personnes vieillissantes, en milieu carcéral, à la rue, personnes en situation de handicap) sont très souvent inadaptés, que préconisez-vous pour renforcer l’accessibilité aux soins de ces personnes en grande fragilité et quelles sont notamment vos propositions pour leur garantir une offre d’hébergement d’urgence dans un premier temps et pérenne à terme ?

    Je partage votre approche d’une priorité à donner pour l’accès aux soins et à l’accompagnement social des personnes en situation de précarité. J’ai eu, là aussi, l’occasion de m’exprimer à de nombreuses reprises à ce sujet : nous devons tout à la fois renforcer et diversifier nos modes de réponses sociales et médico-sociales en direction des publics fragiles. Je serai également attentif aux propositions formulées pour adapter la prise en charge des personnes en milieu carcéral. Mon programme comprend une grande loi de programmation pluriannuelle sur la grande pauvreté. Je garantirai des financements pérennes, stables et plus importants aux acteurs qui interviennent sur ce secteur. Mais je veux redire aussi qu’à mes yeux la première cause de la précarité, c'est le chômage, et c’est la raison pour laquelle j'ai un programme économique qui est un programme radical et que je mettrai en œuvre pour ramener la France sur le chemin de la croissance et de l’emploi.

    Question 5 : Quelles sont selon vous les mesures prioritaires pour favoriser le décloisonnement et la coordination pour un parcours centré sur les besoins et le projet de la personne ?

    Ici encore, les propositions portées par la FEHAP dans sa plateforme sont fortes et pertinentes. Le retard d’adaptation de notre système de santé au défi du vieillissement est symptomatique d’une approche encore beaucoup trop cloisonnée entre le secteur sanitaire et médico-social. Sur cette question majeure pour l’avenir de notre pays, je voudrais faire une remarque préalable : le passage de l’âge légal de la retraite à 65 ans est un moyen de nous redonner des marges de manœuvre financière, et donc à terme de pouvoir trouver les financements publics pour le risque lié à la dépendance. Nos déficits nous enlèvent toute possibilité de mieux couvrir certains risques !

    Il faut encourager le développement des formes innovantes de financement de la perte d’autonomie (création d’un label pour les contrats d’assurance dépendance assorti d’une incitation fiscale pour encourager le développement de l'assurance sur la base du volontariat ; développer les fonds viagers mutualisés qui seraient chargés de sélectionner, investir et gérer les biens mis en viager). Je veux créer un « bouclier dépendance » pour les séjours dépassant 2 ans en EHPAD à travers une nouvelle aide pour limiter l'impact sur l'épargne des personnes dépendantes et de leur famille. Le maintien à domicile est une exigence forte ; il faut donc développer les soins à domicile, favoriser les aides de voisinage, les actions intergénérationnelles au sein des familles. Nous devons aussi soulager les aidants et avancer résolument sur la consolidation de leur statut.

    Cette dichotomie excessive entre sanitaire et médico-social est aussi devenue très péjorative sur des sujets pourtant essentiels comme l’accès aux soins et la prise en charge des personnes handicapées. J’ai formulé de nombreuses propositions précises concernant plus particulièrement la politique du handicap. Mais nous devons également promouvoir une vision forte et transversale aux champs sanitaire et médico-social de l’accessibilité en santé.

    Fillon A

    PREVENTION ET NUMERIQUE

    Question 6 : La France est en retard dans l’importance accordée à la prévention. Quelles dispositions comptez-vous prendre pour renforcer la prévention pour tous les Français et en particulier les plus vulnérables ?

    Préparer avec résolution notre système de santé aux défis de demain implique de mobiliser des moyens significatifs en faveur d’une véritable éducation à la santé, celle-ci ne devant plus être réduite à la portion congrue au sein de notre système de santé.

    Je propose trois premiers axes opérationnels pour réussir cette « révolution de la prévention ». En premier lieu, je lancerai un grand Plan Santé à l’Ecole. En second lieu, l’assurance maladie prendra en charge une consultation de prévention tous les deux ans pour tous les Français. En outre, je propose d’utiliser à plein le levier de l’innovation pour améliorer l’efficacité des politiques de prévention.

     

    Question 7 : La révolution numérique va bouleverser la vie des professionnels de santé et l’expérience des usagers. Télécommunications, objets connectés, Big Data… Tout cela pourrait améliorer considérablement les capacités de prévention, de diagnostic et de suivi des maladies. Quels sont les investissements prioritaires en matière de numérique que vous comptez mettre en œuvre dans le système de santé et de solidarité ?

    Nous aurons aussi effectivement à répondre présents pour relever le défi de la révolution numérique qui concerne notre société dans son ensemble et qui touche aussi massivement notre système de santé. Je souhaite que les activités de télémédecine et téléconsultation puissent être dotées d’un mode de financement stable. Cette évolution doit constituer une deuxième étape majeure après la clarification du régime juridique de ces activités en 2009-2010. Pour faire émerger et diffuser l’innovation en santé implique l’élaboration et la conduite d’une stratégie résolue de réenclenchement de l’effort d’investissement public et privé dans le domaine de la santé, je veux, à cet égard, fixer l’objectif de mobiliser une fraction du programme d’investissements d’avenir plus en rapport ce que représente le secteur de la Santé dans notre produit intérieur brut (PIB).

     

    GOUVERNANCE ET FINANCEMENT

    Question 8 : Le financement du système de santé est un sujet prépondérant des débats publics. Quelle(s) solution(s) préconisez-vous pour assurer, pérennité et qualité de la pris en charge ?

    Pour parvenir à sauver notre système de santé, notre premier devoir est, d’abord, de dire la vérité aux Français. De ce point de vue, le discours du Gouvernement se félicitant à chaque occasion du « retour à l’équilibre de la Sécurité sociale » est affligeant. Cette mystification est le produit de présentations comptables en trompe l’œil mais également d’artifices de gestion de court terme. La Cour des comptes vient d’en apporter la démonstration cinglante dans son dernier rapport public. Avec les effets induits de renforcement de la bureaucratisation du système, c’est une autre raison majeure pour laquelle je mettrai fin au tiers-payant prétendument généralisé et obligatoire, qui donne la dangereuse illusion que la santé est gratuite, et qui génère une inflation non justifiée du volume d’actes médicaux et qui en augmentant la charge administrative diminue le temps médical disponible.

    Les orientations que je propose pour parvenir à ce redressement effectif sont claires. Je mettrai en place une « règle d’or » imposant l’équilibre des comptes de l’assurance-maladie afin de sauver son universalité et les niveaux de remboursement qu’elle apporte. Cette stratégie de retour à l’équilibre réel de l’assurance-maladie s’accompagnera de gains de pouvoir d’achat pour les professionnels qui s’engagent au service de nos concitoyens.

    Nous suivrons une logique de redéploiement d’une partie des gains d’efficience pour soutenir l’amélioration de la qualité du système pour les patients et la progression du pouvoir d’achat des professionnels qui sera aussi à l’œuvre s’agissant des réductions de postes de fonctionnaires dans l’administration de la Santé. Ici encore, mon programme a été caricaturé de manière outrancière et je voudrais clarifier les choses avec force : il n’y aura pas de réduction des effectifs médicaux et soignants auprès des malades !

     

    Je fais donc, pour l’avenir de notre système de santé, un choix d’exigence de crédibilité en proposant aux Français une stratégie de retour à l’équilibre de l’assurance-maladie qui s’appuiera sur   20 Milliards d’euros de gains d’efficience structurels d’ici 2022. C’est un objectif largement atteignable qui nécessite un objectif national de maitrise des dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) légèrement inférieur à 2 %, conforme aux résultats obtenus ces dernières années.

    Question 9 : La gouvernance du système de santé est aujourd’hui assurée par un Etat chargé à la fois de financer, de réguler et d’être le chef-opérateur du seul secteur public. Que pensez-vous de cette confusion des rôles ? Soutiendriez-vous la création d’une Agence Nationale de Santé, chargée de décloisonner et de piloter de manière globale et unifiée le système ?

    Nous engagerons une démarche déterminée de réduction de la bureaucratie de la santé en procédant à un recentrage significatif du rôle de l’Etat pour redonner dans le même temps des marges d’initiative aux acteurs de terrain. Cette simplification du paysage de l’administration de la santé conduira à rassembler les structures existantes aujourd’hui dispersées dans une Agence Nationale de Santé (ANS). Cette agence devra associer les professionnels de santé du secteur libéral et du secteur hospitalier au sein de son conseil d’administration qui aura un rôle décisionnel.

     

    Question 10 : Comment entendez-vous organiser le pôle santé-social de votre Gouvernement si vous êtes élu ? La santé sera-t-elle toujours reliée aux affaires sociales ? Le secteur sanitaire, social et médico-social resteront-ils dans une même responsabilité ministérielle, pour favoriser le décloisonnement ?

    Effectivement, j’ai pris l’engagement de constituer un Gouvernement efficace et resserré, structuré autour de grands pôles thématiques. Il est clair que, pour donner plus de cohérence à l’action que nous engagerons pour privilégier une approche plus transversale des parcours de prise en charge des personnes, ces différents secteurs devront relever du même pôle ministériel.

     

  • « Tout l’enjeu c’est basculer de l’excellence en matière de soins à l’excellence en santé »

    Le point de vue d’Emmanuel Macron, candidat à l’élection présidentielle de 2017, sur la santé et la solidarité de demain.

    Propos recueillis par Jean-Baptiste Boudin Lestienne, Directeur adjoint de la communication et des relations institutionnelles

    Magali Tremenbert, Chargée d’affaires publiques

     

     

    Question 1 : Le secteur hospitalier privé non lucratif souffre d’un manque de visibilité, entre le secteur public hospitalier omniprésent dans les politiques du ministère de la Santé, et le secteur privé de statut commercial. Ne pensez-vous pas que la souplesse de la gestion privée et le désintéressement de la gestion hospitalière privée non lucrative ont pourtant un réel avenir, à l’image de la situation dans les pays anglo-saxons et du Nord de l’Europe ?

    Je crois fondamentalement que la transformation de notre système de santé passera plus par les initiatives de terrain que par les directives édictées depuis Paris. A ce titre, les hôpitaux privés à but non lucratif, par leur souplesse, par leur attractivité pour recruter, par leur capacité à faire et à trouver des solutions pragmatiques, ont un avenir certain : ils ont toute leur place dans la transformation de l’organisation des soins que j’appelle de mes vœux.

     

    Question 2 : 15 millions de Français ont des difficultés à accéder à un médecin généraliste. Parmi eux, 3 millions de personnes vivent dans un désert médical. Comment remédier enfin aux inégalités géographiques d’accès aux soins ? L’accélération de la création des maisons et centres de santé et la revalorisation de la médecine de proximité sont des premières pistes, mais ne faut-il pas contraindre ou encourager davantage les médecins jeunes diplômés à s’installer dans une zone sous-médicalisée à l’instar d’autres professions de santé ?

    L’accès aux soins partout sur le territoire et la lutte contre les déserts médicaux sont au cœur de mon projet. Je veux redonner aux jeunes médecins l’envie de s’installer dans nos territoires, et privilégier pour ce faire les mesures incitatives. Comment ? En doublant les maisons de santé pluridisciplinaires d’ici 2022 parce que les nouvelles générations veulent travailler en groupe, avec d’autres professionnels. En innovant face à la pénurie qui touche certaines disciplines et certains territoires, par exemple en introduisant davantage de flexibilité dans le financement des soins, en ville comme dans les établissements. En ouvrant, surtout, une large concertation avec les professionnels qui œuvrent dans le champ de la santé, afin de leur permettre de se centrer sur leur cœur de métier (et de se délester au maximum des charges administratives), et celui des compétences, pour permettre davantage de fluidité dans les carrières et s’appuyer sur les pratiques avancées.

     

    Question 3 : Le nombre de personnes qui renoncent à des soins dentaires est en augmentation (+ 5 % depuis 2008). Quelles solutions imagineriez-vous pour qu’enfin, les Français les plus défavorisés ne soient plus de facto écartés du système de santé et de solidarité ? Défendriez-vous la création d’un bouclier sanitaire, c’est-à-dire un montant de dépenses maximum (hors dépassements d’honoraires) calculé en fonction des revenus ou équivalent (pour la prise en compte du patrimoine) ?

    Les soins doivent rester accessibles à tous. Notre projet ne retranche aucun droit et nous ne dérembourserons aucun soin utile durant le quinquennat. C’est un impératif moral et sanitaire. Nous étendrons au contraire la couverture de soins en visant la suppression d’ici à la fin du quinquennat du reste à charge sur les soins dentaires, optiques et auditifs, qui représentent des dépenses contraintes parfois très importantes.

     

    Question 4 : Les accompagnements sociaux et médico-sociaux des publics fragiles (personnes vieillissantes, en milieu carcéral, à la rue, personnes en situation de handicap) sont très souvent inadaptés, que préconisez-vous pour renforcer l’accessibilité aux soins de ces personnes en grande fragilité et quelles sont notamment vos propositions pour leur garantir une offre d’hébergement d’urgence dans un premier temps et pérenne à terme ?

    Nous soutiendrons la création d’au moins 10 000 places en pension de famille sur le quinquennat, afin d’offrir à la fois un toit et une intégration aux personnes en situation de grandes exclusions. Toutefois, l’hébergement d’urgence doit être l’exception et le logement la règle. Nous permettrons  à ceux qui en le plus besoin d’accéder à un logement social, en développant un système d’attribution des places plus transparent. Ensuite, notre projet permettra de stimuler la construction de logements neufs, notamment en zones tendues, en recourant si nécessaire à des dispositifs exceptionnels, comme les opérations d’intérêt national.

     

    Question 5 : Quelles sont selon vous les mesures prioritaires pour favoriser le décloisonnement et la coordination pour un parcours centré sur les besoins et le projet de la personne ?

    Le décloisonnement est essentiel pour améliorer l’organisation des soins sur notre territoire : il faut mettre plus de fluidité entre les secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux d’une part, entre la ville et l’hôpital d’autre part. Justement, pour sortir des silos ville/hôpital, nous donnerons plus d’autonomie aux acteurs de la santé, accompagnerons les initiatives du terrain et expérimenterons à partir des territoires. Cela s’accompagnera, pour les établissements de santé, d’une réduction de la part de la tarification à l’activité (T2A) dans le financement. En retour, nous exigerons des garanties sur la pertinence et la qualité des soins donnés aux patients.

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    Question 6 : La France est en retard dans l’importance accordée à la prévention. Quelles dispositions comptez-vous prendre pour renforcer la prévention pour tous les Français et en particulier les plus vulnérables ?

    La prévention est le fil rouge de la politique que je veux porter. Tout l’enjeu, c’est basculer de l’excellence en matière de soins (qui est aujourd’hui acquise grâce à nos professionnels, à nos établissements et à nos chercheurs) à l’excellence en santé, qui est plus large encore. C’est le défi de la décennie. Pour réussir, il faut donc impliquer sans attendre la jeune génération : voilà pourquoi je proposerai la création d’un service sanitaire de trois mois, intégré au parcours pédagogique de tous les étudiants en santé. À terme, ce sont plus de 40 000 étudiants en santé qui aideront les acteurs de la prévention, qui disposeront alors davantage de moyens, permettant, par exemple, de multiplier leurs actions auprès des publics les plus vulnérables. Nous souhaitons aussi que les actes de prévention réalisés par les médecins soient davantage valorisés.

     

    Question 7 : La révolution numérique va bouleverser la vie des professionnels de santé et l’expérience des usagers. Télécommunications, objets connectés, Big Data… Tout cela pourrait améliorer considérablement les capacités de prévention, de diagnostic et de suivi des maladies. Quels sont les investissements prioritaires en matière de numérique que vous comptez mettre en œuvre dans le système de santé et de solidarité ?

    Notre projet vise à valoriser l’innovation, thérapeutique comme organisationnelle. La télémédecine et les services numériques doivent être promus lorsqu’ils offrent une plus grande flexibilité et un meilleur suivi. Toutefois, conformément à notre souhait de redonner de l’autonomie aux acteurs de la santé, le volume et la destination de ces investissements ne doivent pas être décidés unilatéralement. Il faut le faire en fonction des besoins des acteurs de santé et des besoins des territoires.

     

    Question 8 : Le financement du système de santé est un sujet prépondérant des débats publics. Quelle(s) solution(s) préconisez-vous pour assurer, pérennité et qualité de la pris en charge ?

    Nous voulons garantir l’accès à des soins de qualité à tous, en ne déremboursant aucun soin utile, en prenant en charge des aujourd’hui pathologies mal couvertes (soins optiques, dentaires et audioprothèses) et en valorisant l’innovation thérapeutique.

    Cela est compatible avec un système de santé pérenne et financé.

    Concernant les recettes, nous souhaitons universaliser davantage le financement de l’Assurance Maladie. Il ne pèsera plus sur les salaires, mais sur l’ensemble des revenus, y compris du capital. Nous proposons de supprimer les cotisations d’Assurance Maladie sur les salaires tout en augmentant la  contribution sociale généralisée (CSG) de manière limitée.

    Concernant les dépenses, notre système doit devenir plus efficient. Afin de lutter contre le gâchis, les médicaments seront distribués à l’unité. Cela sera une véritable révolution, qui demandera certes des efforts importants aux industriels et aux distributeurs, mais qui permettra de générer des économies tout en luttant contre la surconsommation et les erreurs d’automédication. Les gains d’efficacité, grâce à la prévention et aux recours à des traitements innovants et plus efficaces, permettront de réduire l’occurrence et la durée des certaines maladies longues, difficiles et onéreuses à traiter.

    Ces mesures nous permettront de contenir l’évolution des dépenses de santé à 2,3% par an. L’objectif de dépense de santé sera toutefois pensé dans un cadre pluriannuel, afin d’éviter les économies de court terme et favoriser le financement de l’innovation, thérapeutique comme organisationnelle.

     

    Question 9 : La gouvernance du système de santé est aujourd’hui assurée par un Etat chargé à la fois de financer, de réguler et d’être le chef-opérateur du seul secteur public. Que pensez-vous de cette confusion des rôles ? Soutiendriez-vous la création d’une Agence Nationale de Santé, chargée de décloisonner et de piloter de manière globale et unifiée le système ?

    L’introduction de davantage de transparence dans la gouvernance de la vie publique est l’un des piliers de notre projet. Nous étudierons l’ensemble des pistes pour l’améliorer dans tous les domaines, y compris dans le champ de la santé.

     

    Question 10 : Comment entendez-vous organiser le pôle santé-social de votre Gouvernement si vous êtes élu ? La santé sera-t-elle toujours reliée aux affaires sociales ? Le secteur sanitaire, social et médico-social resteront-ils dans une même responsabilité ministérielle, pour favoriser le décloisonnement ?

    La composition de la future équipe gouvernementale fera l’objet de communication ultérieure. Mais soyez certains que le décloisonnement sera l’une de mes priorités en matière de santé.

  • Cahier de l'Innovation n°6

    Le secteur privé non lucratif de la santé et des solidarités se positionne depuis toujours comme un acteur capable d’anticiper et de révéler les nouveaux besoins ou les nouvelles manières d’y répondre sur les territoires, inspirant ainsi les politiques publiques plutôt qu’il ne les subit. Dans un contexte de crise et de restriction des possibilités de financement, l’innovation est un facteur-clé pour la survie des organismes privés non lucratifs et pour continuer à apporter une valeur ajoutée aux usagers. C’est pourquoi la FEHAP a structuré sa mission d’appui à l’Innovation par la création d’un Observatoire Nov’ap, afin de centraliser sous une même entité toutes les actions menées en faveur de l’Innovation (appels à innovations, interviews d’experts, Living Labs, essais de nouvelles technologies, recherche clinique, etc). Nov’ap a pour vocation de faire émerger, faire connaître et organiser l’innovation entre les adhérents dans le champ de la protection sociale au bénéfice des usagers et de leurs proches. 

    Cet Observatoire a pour objectifs de détecter de nouvelles innovations, de les analyser et évaluer, de valoriser les meilleurs projets, de les modéliser afin de pouvoir les déployer à d’autres structures et de les diffuser au plus grand nombre.

    Ce 6e Cahier de l’Innovation s’inscrit pleinement dans la poursuite de ces objectifs en vous offrant un aperçu de l’ensemble des projets soumis à l’Appel à Innovations FEHAP lancé au printemps 2016.

     

    Ressources attachées

  • PSS 249 nov-déc. 2016 - Dossier "Santé et solidarités non lucratives : 80 ans d’histoire et d’avenir"

    Le 1er décembre 1936, naissait la Fédération des établissements hospitaliers d’assistance privée. Ses membres fondateurs étaient une petite poignée d’établissements parisiens : la Société philanthropique, l’association métallurgique et minière, l’hôpital et l’hospice Rothschild, les hôpitaux Foch, Saint Jacques, Saint Joseph et Saint Michel. D’autres suivront, tel l’hôpital Bon Secours, ainsi que de grands sanatoriums (celui de Saint Hilaire du Touvet, du Plateau d’Assy et de Hauteville, par exemple), rejoints par de nombreux hôpitaux. Plus tard, interviendra le développement du secteur social et médico-social qui se traduira par un afflux d’établissements et services destinés aux enfants, aux jeunes, aux personnes âgées, en situation de handicap ou en difficulté sociale.

    Au-delà de leur volonté de porter ensemble des projets, les fondateurs se sont, entre autres, regroupés autour des questions de gestion du personnel : conditions de rémunération des infirmières, relations avec les médecins, etc. La fédération en construction se dotera ensuite d’une convention collective nationale, applicable à tous les salariés des établissements hospitaliers d’assistance privée.

    Quatre-vingts ans plus tard, la FEHAP rassemble plus de 4200 établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, gérés par quelque 1600 organismes, associations, fondations, mutuelles : près de 700 établissements de santé, 1300 établissements et services pour personnes en situation de handicap, 1550 pour personnes âgées, 290 pour personnes en difficultés sociales, 250 établissements d’accueil pour jeunes enfants et 110 structures de formation. 

    Entre reconstitution historique et regards vers l’avenir

     À l’occasion du 80e anniversaire de notre fédération, j’ai souhaité un travail de recherche sur son histoire. L’enjeu était de retracer ses origines, son développement spectaculaire, mais aussi de donner à voir ses différentes facettes, au-delà de celle d’employeur : mouvement associatif, terreau d’innovations et chef de file. L’enjeu était également de nous donner le temps de respiration réflexive que la frénésie du quotidien nous refuse : s’arrêter un instant pour se demander d’où l’on vient et ce que nous sommes devenus, afin de mieux savoir vers où nous allons ensemble.

    Ce travail de reconstitution historique a été confié à un philosophe de formation, Pierre-Olivier Monteil, et a pris la forme d’un livre intitulé Le sens des autres. 80 ans à l’avant-garde de la santé et des solidarités. C’est à partir des travaux qu’il a conduits que la première partie du dossier de ce numéro de la revue Perspectives Sanitaires et Sociales a été réalisée. Celle-ci revient sur des personnalités et des dates-clés de la structuration de notre mouvement privé non lucratif de la santé et des solidarités.

    Pour la seconde partie, nous avons sollicité des responsables d’associations et d’établissements privés non lucratifs, impliqués dans la vie de notre fédération en tant qu’administrateurs bénévoles et membres de commissions de réflexion ou de groupes de travail. Ils nous ont livré, sous forme de citations empreintes d’humanité et de conviction, leurs formulations des enjeux d’avenir. Dans le même état d’esprit, des experts institutionnels, universitaires, associatifs ou juridiques, ont accepté de se projeter dans la protection sociale de demain pour émettre les propositions qui leur tiennent le plus à cœur. À l’approche des échéances électorales de 2017, ces acteurs-experts des secteurs sanitaire, social et médico-social nous ouvrent les portes de la réflexion collective qu’il nous faut continuer à mener ensemble.

     Antoine Dubout, Président

      

    RETROUVEZ DANS CE DOSSIER

     

    3 questions à Pierre-Olivier Monteil, Auteur du livre Le sens des autres. 80 ans à l’avant-garde de la santé et des solidarités

    Les précurseurs. Ils ont fondé la fédération

    Des responsables visionnaires. Ils ont construit le présent

    Les responsables d’aujourd’hui. Ils construisent l’avenir

    Santé, solidarité et libéralisme, par Jacques Barthélémy, Avocat – Conseil en droit social

     « Notre système de santé à la croisée des chemins », par Édouard Couty, Conseiller-Maître à la Cour des Comptes

    Co-construire des réponses avec les personnes concernées, par Marie-Sophie Desaulle, Responsable du projet « Une réponse accompagnée pour tous »

    Santé et solidarités non lucratives : à tout prix !, par Florence Leduc, Présidente de l’Association française des aidants

    Travailler la vision et le sens de l’action dans le futur, par Maryvonne Lyazid, Ancienne adjointe du Défenseur des droits 

    Une autre façon d’être solidaire, par Jean-Louis Sanchez, Délégué général de l’Observatoire national de l’action sociale

    Ne pas perdre le sens, par François Vialla, Professeur des universités, Directeur du Centre européen d'études et de recherche Droit & Santé

    Le XXIe siècle sera éducatif ou ne sera pas, par Emmanuel Vigneron, Professeur à l’Université de Montpellier, géographe de la santé

     

    Avec la participation des membres du Conseil d’administration de la FEHAP

    Brigitte Brame, Bernard Calon, Michel Caron, Alain Carrée, Michel Couhert, Renaud Coupry, Magali Dewerdt, Benoît Dolle, Jean-Nicolas Fichet, Patrick Gaillet, Jean-Louis Garcia, Philippe Jourdy, Christophe Matrat, Jean-Pierre Mercier, Claude Meunier, Francis Morel, Antoine Perrin, Denis Piveteau, Philippe Remer, Isabelle Santesteban, Pierre Serre, Prosper Teboul, Bernard Verrier.

  • Claude d’Harcourt : « Conviction et explication seront des maîtres-mots du PRS »


    PROPOS RECUEILLIS PAR DOMINIQUE BERGE

     Chargée de mission Grand Est


     

    Claude d’Harcourt, Directeur général de l’Agence régionale de santé Alsace, Champagne-Ardenne, Lorraine, revient ici sur l’intégration des trois territoires qui composent désormais la nouvelle grande région dont il a pris la tête en décembre 2015, ainsi que sur la méthode d’élaboration et les enjeux du prochain Projet régional de santé (PRS). 

     

    Comment se passe l’intégration des trois régions ?

     

    La construction de cette nouvelle région Grand Est n’a rien d’évident. Les histoires des trois territoires de la région Grand Est sont différentes, le seul lien qui les réunit c’est la guerre et son impact sur les populations. Cette réalité historique dessine également des différences très marquées entre les trois territoires.

     

    « Nous sommes en recherche de convergences pour avoir une approche équitable des allocations de moyens en fonction de nos priorités d’action »

     

    On a très clairement trois typologies qui correspondent à peu près aux découpages territoriaux : une typologie urbaine assez peuplée avec l’Alsace et le sillon Lorrain, deux zones rurales faiblement peuplées, avec les Vosges et Haut-Marnais, puis on a une zone intermédiaire, urbaine et rurale, qui part des Ardennes, descend sur Reims, et se termine vers Troyes. La région n’est donc pas homogène et le raisonnement par moyenne ne signifie pas grand-chose. Donc si vous couplez l’approche historique ou culturelle avec les constats sanitaires, l’intégration ne va pas de soi. Elle est difficile parce que si ces trois territoires existaient, c’est qu’il y avait une raison et que celle-ci n’était pas complètement artificielle. Il faudra du temps et un grand effort de la part des personnels et de nos interlocuteurs, y compris des grandes fédérations professionnelles.

     

    Comment se prépare le PRS de la nouvelle grande région ?

     

    Notre sujet immédiat n’est pas le PRS. S’agissant de l’offre sanitaire, nous avons des situations critiques qui doivent être traitées, PRS ou pas, par exemple en Champagne-Ardenne. La Lorraine, le Mans et l’Alsace sont, quant à eux, en convalescence à cet égard. L’Alsace est à la veille d’un mouvement de restructuration puissant dans le domaine sanitaire car il y a une surdensité de l’offre sanitaire. Pour l’instant, elle n’est pas confrontée au problème des ressources humaines, en tout cas moins que d’autres territoires, mais elle va l’être bientôt et demain se répare aujourd’hui. Ces problématiques se trouveront dans le PRS. De la même manière, les situations ne sont pas homogènes en matière d’offres médico-sociales. Nous avons encore des écarts entre, par exemple, une offre assez dense en Alsace et, à l’inverse, des déficits en nombre de places médico-sociales dans le Nord du territoire, en Lorraine ou en Champagne-Ardenne. Nous n’attendrons pas le PRS pour les traiter. Nous sommes dans une période de recherche de convergences pour essayer d’avoir une approche équitable des allocations de moyens en fonction de nos priorités d’action. PRS ou pas, nous sommes dans cette dynamique tous les jours pour que cette grande région ait un sens, non seulement dans les documents de planification mais dans l’action quotidienne.

     

    « La région n’est pas homogène et le raisonnement par moyenne ne signifie pas grand-chose »

     

    Quelles étapes et méthodes se profilent ?

     

    Nous avons plusieurs étapes à franchir. La première, que nous engageons actuellement et qui sera achevée d’ici la fin de l’année, c’est l’évaluation des 3 PRS précédents. Une démarche est engagée avec les 3 CRSA, et demain avec la CRSA unique, en nous appuyant sur une expertise indépendante. Nous avons un couplage entre le travail d’expertise mené en interne et l’appui sur un cabinet spécialisé, qui a été retenu en accord avec les 3 CRSA, pour avoir une évaluation des PRS actuels. Ce travail d’évaluation nous permet de mieux connaître les réalisations qui ont été initiées dans chacun des territoires. Si je devais illustrer les approches retenues dans les 3 territoires, on peut dire qu’en Alsace, on a eu une approche de la planification extrêmement programmatique, très ordonnée et méthodique. En termes d’approche, Lorrains et Champardenais se ressemblent.

     

     

    « Le recensement des besoins n’a de sens que si on veut bien prendre en compte un certain nombre de contraintes, notamment celle des ressources humaines »

     

    Les écarts existent tant sur le fond que sur les méthodes de construction et de suivi des PRS. En Lorraine, comme en Champagne-Ardenne, on a été très attentifs à avoir une logique de compte-rendu départementale. En Alsace, la logique de compte rendu portait davantage sur le territoire de santé : les deux départements ont été subdivisés en deux territoires de santé, ce qui donnait un maillage à 4 territoires. Nous essayerons de tirer le meilleur de ce qui a été mis en œuvre dans chacun des territoires.

     

    Quels seront les enjeux du prochain PRS ?

     

    Le prochain PRS n’aura pas exactement la même allure que le précédent puisque qu’un découplage est prévu entre un document d’orientation stratégique et le document programmatique lui-même. Ces deux productions différentes n’auront d’ailleurs pas la même durée de vie car celle du cadre d’orientation stratégique sera de 10 ans alors que le chemin régional de santé et ses appendices vaudront pour 5 ans. J’attache beaucoup d’importance à la question de la stratégie. La stratégie, ce n’est pas seulement de grandes déclarations sur l’égalité d’accès aux soins, le respect des valeurs, etc. La question est de savoir quel sera, notre maillage et notre offre sanitaire et médico-sociale de demain. Quelle exigence manifeste-t-on à l’égard du secteur public et, le cas échéant, quelle fenêtre ouvre-t-on au bénéfice du secteur privé ?

    Nous rentrons dans une ère de restructuration. La dispersion actuelle des organisations n’est pas compatible avec la recherche de qualité dans laquelle nous sommes engagés, dans le contexte de pénurie de ressources humaines et financières. Demain, il faut pouvoir écrire dans le document d’orientation stratégique que nous allons passer d’un monde à un autre et nous engager plus résolument vers des groupes, qui concilient à la fois une forme de mutualisation des fonctions supports et le maintien d’un maillage et d’une offre avec des masses critiques. La maison de retraite à 40 places, ça ne marche plus ! Il faut des masses critiques autour de 60 minimum, voire 100, pour garantir l’attractivité de ces structures et rendre possible l’affectation de personnels de qualité. Le cadre d’orientation stratégique devra quitter une forme de langue de bois pour dessiner clairement les axes que nous portons. Le projet régional de santé lui-même aura son formalisme et ses rituels. Nous ne l’élaborerons probablement qu’en 2017.

     

    Comment les besoins des territoires vont-ils être évalués ?

     

    Nous avons installé la nouvelle Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) en septembre 2016 et c’est une question que nous allons traiter avec le bureau et la commission permanente de celle-ci. Évidemment, nous solliciterons un œil extérieur pour identifier ces besoins, notamment celui des observatoires régionaux de santé.

    Le recensement des besoins n’a de sens que quand on veut bien prendre en compte un certain nombre de contraintes, notamment celle des ressources humaines. Je le dis en sachant que je m’adresse aux interlocuteurs de la FEHAP qui ont une conscience aiguë de ces questions.

     

    Quelles seront, selon vous, les conditions de réussite du PRS ?

     

    Je pense que conviction et explication feront partie des maîtres-mots du prochain projet régional de santé. La conviction renvoie à la nécessité que tous les acteurs se persuadent que le contexte a changé en profondeur en termes d’exigence de prospective, d’exigence de qualité et de contrainte des moyens.

     

    « L’une des question sera : quelle fenêtre ouvre-t-on au bénéfice du secteur privé ? »

     

    Nous ne pouvons plus être dans la retraduction du passé. La question de la prospective se pose avec une acuité qu’on ne connaissait pas jusqu’à présent. Nous ne pouvons pas faire bouger les choses si nous ne nous attachons pas à redonner du sens avec vigueur. Il faut sortir des formules creuses et faussement unanimes, qui cachent en réalité des divergences de fond, et être irréprochable sur le plan technique. En termes d’explication, il faut être capable de donner une lecture concrète des choses. Il faut sortir du jargon et trouver le langage approprié pour être en mesure de dire à nos concitoyens ce que cela change, ce que cela restreint mais aussi ce que cela apporte en plus.

     

     

  • 6 questions à Pierre Ricordeau, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales

    6 questions à
    PIERRE RICORDEAU
    Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales 

     


     

    PROPOS RECUEILLIS PAR DAVID CAUSSE,
    Coordonnateur du Pôle santé-social


     

     

    Dans le cadre de votre mission, quels ont été les 3 accomplissements qui vous ont le plus marqué ?La réorganisation/mise en place du SG 

    Une réforme importante du secrétariat général a été préparée et mise en œuvre en 2013. Il s’est agi de réunir dans des directions par métier couvrant l’ensemble des ministères sociaux, les différents services chargés des moyens et de l’expertise dans les ministères sociaux. C’est ainsi qu’ont été créées : la direction des ressources humaines, la direction des finances, des achats et des services, la direction des systèmes d’information et la direction des affaires juridiques, qui couvrent nos quatre ministères (les affaires sociales et la santé; le travail, l’emploi, la formation professionnelle ;  les familles et droits des femmes  et la jeunesse et les sports). C’était l’objet du décret du 12 août 2013 portant la création, l’organisation et les attributions d’un secrétariat général chargés des affaires sociales. Cette création, pensée par mes prédécesseurs et qui a nécessité une préparation minutieuse, anticipait heureusement un mouvement interministériel qui s’est traduit dans  un décret de juillet 2014 sur le rôle des secrétariats généraux dans les ministères. Faire vivre cette réforme au quotidien avec le comité de direction du secrétariat général avec la secrétaire générale adjointe a été une tâche très mobilisatrice au bénéfice d’une modernisation de nos ministères.

     

            La mise en œuvre de la réforme territoriale

    Nous avons beaucoup travaillé avec les DG d’ARS, les DRJSCS, les Direccte et les directions d’administration centrale pour saisir cette opportunité unique de revoir nos façons de travailler. Passer de 26 à 17 agences est une évolution majeure. Le  nombre d’interlocuteurs est plus réduit ce qui facilite les échanges et le dialogue. Mais l’échange est également plus équilibré entre le niveau central et le niveau territorial car désormais la plus grande partie des services territoriaux ont une taille qui leur permet d’avoir en leur sein un très grand éventail de compétences et d’expertises. Cette réforme est donc propice au développement de la co-construction central/territorial. La réforme a constitué un des dossiers les plus lourds de l’année 2016. Nous avons d’abord aidé les services à travailler sur la construction de leur nouvelle organisation, construit un dispositif d’accompagnement et piloté un dialogue social national avec les organisations syndicales.

    « Le rôle des délégations départementales est essentiel pour tisser des relations constructives et durables avec les partenaires »

    S’agissant des ARS par exemple, les projets d’organisations ont fait l’objet d’un processus de consultation des instances représentatives du personnel qui a débuté fin août 2015 jusqu’au mois de décembre 2015, date à laquelle le processus d’affectation des agents a pu être préparé. Ils ont fait l’objet d’un dialogue social particulièrement nourri au niveau local, lui-même suivi au niveau national dans le cadre du conseil national de concertation des ARS.
    L'accompagnement tant collectif qu'individuel des agents dont les missions ont été impactées par cette réforme a été une préoccupation permanente. Un plan d'accompagnement RH national a été adopté après avis du conseil national de concertation des ARS. Celui-ci a été préparé tout au long du second semestre 2015 dans le cadre d’un groupe de travail avec les organisations syndicales par la DRH ministérielle en lien avec les DG ARS, l’Ucanss et la CNAMTS.

      

             La coordination du projet de loi de modernisation de notre système de santé (LMSS)

    La coordination a été une démarche de longue haleine qui a démarré en septembre 2013, avec la présentation de la stratégie nationale de santé (SNS) par la ministre des affaires sociales et de la santé, puis l’élaboration du premier projet de texte à la fin du 1er semestre 2014, jusqu’à la promulgation de la loi en janvier 2016.
    Le SG a mis en place un comité  opérationnel de coordination  de  la loi, chargé de l'animation des différentes directions du ministère et  du  suivi des chantiers prioritaires  de la loi. Cela s'est traduit par un suivi précis et une coordination  étroite des  directions du ministère,  en lien  avec la direction des affaires juridiques,  mais aussi avec les services du Secrétariat général du gouvernement ; le tout, en lien étroit avec le cabinet. 
    Le SG a suivi en propre certains sujets tels que les PRS (article 38). Il a assuré la concertation auprès des  organisations syndicales de médecins libéraux  et avec les ARS pour les textes les concernant. Le travail n’est pas fini : nous sommes dans la phase de mise en œuvre de la loi : le SG suit et coordonne la production des textes d’application de la LMSS.

     

    Quelles sont, selon vous, les implications positives pour usagers et professionnels de la réorganisation de l’échelon régional et des ARS ?

     

    Les nouvelles ARS ont été créées au 1er janvier 2016. Comme pour les autres services territoriaux leur organisation cible définitive se mettra en place progressivement sur une période maximale de 3 ans.

    La réforme territoriale offre de véritables opportunités aux ARS et notamment

    • la réduction des écarts de taille entre les ARS en constituant des groupes plus homogènes et plus forts en termes de population et d’effectifs ;
    • la modernisation des organisations mises en place en 2010 pour les ajuster aux enjeux de la politique de santé définie dans la stratégie nationale de santé et la loi de modernisation de notre système de santé qui visent à renforcer la transversalité et le décloisonnement des prises en charge entre le sanitaire, le médico-social et l’ambulatoire et entre la prévention et le soin au bénéfice des parcours de soins ;
    • le repositionnement des délégations départementales, dont certaines sont remises en place et réaffirmation de leur rôle majeur pour un meilleur ancrage territorial et de véritables relations avec les partenaires notamment dans le cadre de la territorialisation de la politique de santé portée par la loi de modernisation de notre système de santé;
    • la mutualisation des moyens permettant notamment la consolidation des expertises et des compétences notamment celles qui sont rares, de plus en plus nécessaires pour la mise en œuvre des chantiers importants engagés
    • le partage des bonnes pratiques adoptées dans les anciennes régions

     

    La réforme permet aux agences de mieux s’adapter aux différentes configurations territoriales afin d’œuvrer à une réduction des inégalités sociales et territoriales de santé sur les différents territoires (accès aux soins, meilleure organisation de l’offre, prise en compte des densités de population très contrastées, des problématiques environnementales, etc.) et de mieux organiser les parcours de santé. La mobilisation forte des ARS autour de la construction des parcours de santé et une prise en compte des missions nouvelles autour de la performance, de la qualité, de l’animation territoriale ou des territoires se traduit dans leurs modes d’organisation.

     

     « Les PRS permettront de développer la logique des parcours de santé des patients chroniques, des personnes en situation de précarité sociale, de handicap et de perte d’autonomie »

     

                 Les nouvelles grandes régions ne risquent-elles pas d’accentuer les difficultés d’accès au dialogue de gestion et aux décisions des usagers et professionnels ?

     Au terme de la réforme territoriale les régions sont moins nombreuses et plus équilibrées en terme de poids et de population. L’une des réponses au risque évoqué est le repositionnement des délégations départementales. Leurs missions sont recentrées sur la proximité et l’animation du territoire. Avec cet ancrage territorial, elles tissent de véritables relations avec les professionnels de santé et les partenaires de l’ARS, notamment dans le cadre de la territorialisation de la politique de santé. Le rôle des délégations départementales, qui représentent le directeur général de l’ARS dans les territoires, est essentiel pour confirmer cette ambition territoriale et tisser des relations constructives et durables avec les partenaires.


                  Quelles sont les 3 principales avancées du PRS en termes d’organisation du système de santé ?

     
          Le décloisonnement

     Le PRS, réformé, est désormais constitué d’un cadre d’orientation stratégique, d’un schéma régional de santé et d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Le cadre d’orientation stratégique (qui remplace le plan stratégique de santé), détermine les objectifs généraux et les résultats attendus à l’horizon de 10 ans. Le schéma régional de santé est  désormais unique. Il est établi pour 5 ans, sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il détermine pour l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social, des prévisions d’évolution et des objectifs opérationnels.

     

          La fluidification des parcours

    Les PRS permettront de développer la logique des parcours de santé des patients chroniques, des personnes en situation de précarité sociale, de handicap et de perte d’autonomie. En s’appuyant sur les nouveaux outils tels que les ESP, les CPTS, les PTA ils viseront également à mieux structurer les soins de proximité, à encourager, reconnaitre et valoriser les initiatives des acteurs de terrain, pour au final adapter l’organisation de notre système de santé au plus près des territoires en tenant compte de leurs spécificités. Ces dispositifs renforceront également la couverture des territoires. Elles s’inscrivent ainsi dans la continuité des mesures prévues dans le cadre du Pacte territoire santé 2, plan gouvernemental de lutte contre les déserts médicaux.

     

          Le renforcement de la démocratie sanitaire

    La rénovation de la construction du projet régional de santé s’accompagne d’une refonte des logiques territoriales. Les territoires de santé sont supprimés au profit de territoires de démocratie sanitaire qui sont délimités par l’ARS à l’échelle infrarégionale et qui auront vocation à mettre en cohérence  les projets des agences ceux de ses partenaires (professionnels, élus, usagers, etc.). Sur chacun d'eux le DGARS installera un conseil territorial de santé, véritable outil au service des territoires avec une association renforcée de l'ensemble des acteurs du territoire. Ils contribueront, en lien avec les  CRSA, à améliorer la réponse aux besoins de la population sur le territoire et notamment sur l'organisation des parcours de santé.  Ces conseils remplaceront les conférences de territoire.

     

    La composition du conseil territorial de santé est fixée par arrêté. Il comporte une formation spécifique organisant l’expression des usagers en intégrant les personnes en situation de précarité ou de pauvreté. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.

     

    Le PRS II ne risque-t-il pas de se présenter comme une « sommation » de projets médicaux partagés de GHT, avec une planification hospitalo et publico-centrée ?

     

    L’objet du PRS est de répondre aux besoins des territoires et d’assurer la bonne articulation entre la prévention et l’ensemble du système de soins. L’objectif des GHT est d’apporter une réponse en termes d’accessibilité et de gradation de la prise en charge hospitalière au sein du territoire. Ils portent, par construction, sur l’offre hospitalière publique.

    Les PRS ont  la vocation  beaucoup plus large  de rassembler dans une unique feuille de route des secteurs jusque-là encore trop cloisonnés : le secteur des soins hospitaliers, ambulatoires, le médico-social, l’offre de prévention. Cela pourra d’ailleurs se traduire aussi dans les GHT qui peuvent, sur la base du volontariat des acteurs concernés, permettre l’association ou le partenariat d’établissements privés, qu’il s’agisse d’établissements, sanitaires, médico-sociaux voire de structures ambulatoires.

    Les ARS se sont d’ores et déjà engagées dans une démarche privilégiant la définition de parcours de santé qui doit permettre d’impulser une dynamique transversale et multidimensionnelle de la politique régionale de santé. Le projet médical partagé du GHT doit s'inscrire dans les priorités définies par le PRS pour le territoire considéré, en favorisant  l’émergence de filières de soins territorialisées coordonnées avec les autres acteurs du territoire, en permettant  d’organiser la gradation de l’offre de soins dans une approche orientée  vers les patients afin de garantir une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Les GHT, comme les autres acteurs de l’offre sanitaire, s’intègrent dans les orientations du PRS.

     

    Le champ social semble tenu à l’écart des nouvelles formes d’organisation. Quelles initiatives permettraient de corriger cette situation ?

     

    La création des ARS dont le périmètre de compétence intègre les politiques médico-sociales, souvent de manière partagée avec les conseils départementaux, a constitué un progrès incontestable. En effet, ce champ de compétence permet d'aborder la politique de santé de manière globale au travers de la prévention, des soins, de l'autonomie. Nous avions besoin de cette affirmation forte pour ancrer une réflexion et l'action publique en santé dans une approche "parcours de santé".

    « Les ARS se sont d’ores et déjà engagées dans une démarche privilégiant la définition de parcours de santé qui doit permettre d’impulser une dynamique transversale et multidimensionnelle de la politique régionale de santé »

     

    Dans le même temps, il est indispensable de délimiter les champs de compétences de chacun : entre les services de l'État, avec les collectivités territoriales, afin que chacun puisse conduire une politique efficace tout en s'attachant à penser les articulations. À ce titre, on peut mettre en avant des enjeux biens connus et appréhendés des ARS

    • dans l'élaboration de leur politique régionale, elles prennent en compte un grand nombre de données d'environnement sociales qui impactent l'état de santé des populations : le chômage, le niveau de vie, la précarité, l'isolement social, etc.
    • les commissions de coordination des politiques (prévention ou encore médico-sociale) constituent un cadre d'échanges et de travail important pour assurer les articulations et décloisonnements nécessaires
    • dans la conduite de leur action au quotidien, elles sont amenées à travailler sur des approches populationnelles qui nécessitent de travailler en étroite collaboration avec les acteurs des politiques sociales : par exemple au bénéfice d'enfants handicapés également suivis par les services de la protection de l'enfance, ou en lien avec les PMI
    • par ailleurs, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens passés entre l'État et les ARS comportent des objectifs et actions de politiques transverses qui peuvent croiser et concerner la politique de lutte contre la pauvreté, l'exclusion sociale, la lutte contre les discriminations et l'égalité d'accès aux droits et à la santé pour l'ensemble de nos concitoyens.

     

    C'est en favorisant cette approche globale de la personne dans la conception et la mise en œuvre  des politiques de santé que nous pourrons poursuivre dans cette direction.

     

     

    Quelles sont les missions du Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales (SG) ?

    En centrale : le SG assure le lien avec le pilotage interministériel, par exemple, sur la modernisation, la simplification ou la déconcentration. Au sein des ministères sociaux un aspect des missions du SG est de coordonner les actions entre les directions d’administration centrale, ainsi qu’avec les autres ministères sociaux (travail-emploi, familles/droits des femmes, ville/jeunesse et sports), notamment sur les thématiques transversales à plusieurs directions. Il est par ailleurs responsable du pilotage des moyens de fonctionnement des ministères sociaux. Pour ce faire il dispose d’une petite équipe de chargés de mission et les directions transversales de moyens ou d’expertise (directions des ressources humaines, des systèmes d’information, des finances, des affaires juridiques etc.) sont placées sous son autorité. Enfin, le SG est chargé d’organiser et d’animer la relation entre le niveau central et le niveau territorial: ARS, DR(D)JSCS et, en lien avec les ministères financiers, les Direccte. À ce titre, il préside notamment les instances stratégiques qui regroupent les donneurs d’ordre nationaux comme le Conseil national de pilotage des Agences régionales de santé (ARS) et organise et anime les réunions régulières avec les réseaux territoriaux (par exemple un séminaire par mois avec les directeurs généraux d’ARS). Le pilotage  et le suivi au niveau local des politiques portées par les DAC relèvent de la compétence des ARS pour les secteurs sanitaire et médico-social et des Directions régionales et départementales de la cohésion sociale (DR(D)JSCS et DDCS-PP) pour le secteur social. Plus précisément, l’une des missions des ARS est la régulation et l’organisation de l’offre sanitaire hospitalière, de ville, de promotion et prévention et médico-sociale sur le territoire pour mieux répondre aux besoins des populations au plus près de leur lieu de vie. Les DR(D)JSCS  assurent des missions propres dans le champ de la formation et de la certification pour l’ensemble des professions sociales et de santé non médicales.

     

     

     

     

     

     

     

     

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