Les modes de financement : le point de vue de deux économistes de la santé

Les modes de financement : le point de vue de deux économistes de la santé

 

Deux économistes de la santé chevronnés nous donnent leur vision des modes de financement à l’œuvre et des possibilités qui s’ouvrent à nous : financement au parcours, financement de la prévention, décloisonnement… 

 

  • Roland-Cash PSSLe point de vue de Roland Cash, Médecin, économiste de santé

 

1/ Le principe de rémunération des établissements de santé est basé depuis plusieurs années sur la tarification à l’activité et l’objectivation des coûts, que pensez-vous de ce principe?

La tarification à l’activité, qui n’est pas une tarification à l’acte mais une tarification forfaitaire pour un séjour, avait pour objectifs : l’équité de rémunération des établissements, la médicalisation du financement, l’incitation à la gestion médico-économique et à la recherche d’efficience. Sur ce dernier point, rappelons que les tarifs sont fixés en début de période, d’où le terme de paiement prospectif ; ce système incite les établissements à adapter leurs coûts et leur niveau de qualité en fonction des tarifs nationaux proposés par la tutelle, ces tarifs étant basés sur les coûts moyens d’un échantillon d’établissements. On appelle ce système une concurrence par comparaison.

Les effets ont été en particulier une reprise de l’activité chirurgicale dans le secteur public, un développement des activités d’hospitalisation de jour, la mise en place d’outils de gestion médico-économiques au sein des établissements.

La majorité des pays comparables a adopté le même système, avec des modalités par contre variables.

 

2/ Ce principe s’applique dans le MCO, est étendu au SSR… est-il selon vous applicable au secteur médico-social ?  

L’objectif d’équité de rémunération des établissements pour une activité identique est certainement un objectif à poursuivre aussi dans le secteur médico-social. Mais la tarification à l’activité, au sens d’une tarification par séjour ou par journée pondérée (comme en HAD), nécessite un certain nombre de pré-requis techniques : existence d’une classification de patients, de séjours ou de journées homogènes sur le plan de la consommation de ressources ; existence d’une étude de coûts permettant de baser le calcul des tarifs. Il faudrait que ces outils soient mis en place et validés dans le secteur médico-social. Il faut en outre un certain consensus des acteurs pour opérer une telle réforme, ce qui était le cas en 2004 lors de la mise en place de la T2A en MCO.

 

3/ La tarification à l’activité est-elle compatible avec une démarche plus préventive ? Quels modes de financement semblent opportuns pour engager davantage de prévention ?

Un système tarifaire ne peut pas tout faire ; il faut d’ailleurs garder à l’esprit le principe de méthode « un objectif, un outil ». La T2A n’est pas en elle-même incompatible avec la prévention mais n’y incite pas. Pour financer et développer la prévention, il faut mettre en place des systèmes adaptés, qui prennent en compte l’ensemble des dimensions de la prévention et de la promotion de la santé et qui dépassent le seul système de santé. L’une des difficultés principales est que de nombreuses composantes dans l’approche préventive relèvent de prestations et services non remboursés par l’assurance-maladie : activité physique, diététiciennes, psychologues…

 

4/ Un financement au parcours et/ou un financement à la qualité sont-ils envisageables ?

Dans de nombreux pays, ont en effet été mis en place des paiements au parcours ou à l’épisode de soins d’une part, des incitations tarifaires à la qualité d’autre part (appelées paiements à la performance).

En France, la CNAMTS cherche à expérimenter un système de paiement à l’épisode pour les interventions de pose d’une prothèse de hanche : le tarif forfaitaire couvrirait l’ensemble de l’épisode, suivi post-opératoire et complications éventuelles incluses. Ce type de système peut être en effet expérimenté dans le cadre de la mise en œuvre des dispositions prévues dans l’article 51 de la LFSS pour 2018, instaurant la possibilité de déroger aux règles tarifaires usuelles pour mener des projets innovants.

Concernant la qualité, il existe le programme Incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ), qui permet, via des dotations calculées en fonction de l’atteinte de certains indicateurs (procédures de lutte contre les infections nosocomiales, dossier patient, prise en charge de l’Accident vasculaire cérébral (AVC), satisfaction des patients…) de rémunérer l’excellence et les efforts des établissements de santé sur le champ de la qualité et de la sécurité des soins. Les établissements de médecine chirurgie obstétrique (MCO) et de soins de suite et de réadaptation (SSR) sont concernés.

 

5/ Le cloisonnement des financements et des modes de rémunération est souvent décrié. Qu’en pensez-vous et comment y remédier ?

Le problème réside dans une gestion distincte des secteurs de ville, hospitalier et médico-social. Chaque segment a sa propre enveloppe au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et son propre système tarifaire, si bien que les transferts entre segments sont difficiles, alors que la tendance devrait être à un développement relatif plus important des enveloppes de ville et du secteur médico-social par rapport à l’enveloppe hospitalière. Les systèmes de fongibilité en vigueur ne fonctionnent qu’à la marge.

Les systèmes de paiement au parcours ont vocation à répondre en partie à ces difficultés, mais ils ne peuvent être généralisés dans l’état actuel de l’organisation des soins en France, et de nombreuses expérimentations sont à prévoir pour tester différents modèles.

 

 

  • Etienne-Minvielle PSSLe point de vue d’Etienne Minvielle, Médecin, gestionnaire et un chercheur de haut niveau en santé publique

1/ La tendance depuis plusieurs années est la tarification à l’acte et l’objectivation des coûts, que pensez-vous de cette tendance ?

Je dirai une tendance à la tarification à l’acte et à l’activité, et dans une moindre mesure à l’objectivation des coûts.

C’est une tendance qui s’est affirmée ces vingt dernières années avec le besoin d’inciter à une augmentation de l’activité dans toutes les composantes du secteur. Le cas de l’hôpital est le plus emblématique avec la Tarification à l’activité. Il faut se rappeler qu’historiquement le paiement des établissements se faisait sur la base d’une dotation globale dans le public et d’un prix de journée dans le privé. La tarification à l’activité a apporté une valeur-ajoutée, permettant de mieux développer les activités hospitalières, dans un contexte de contrôle des dépenses publiques qui impose de justifier l’utilisation des ressources allouées au secteur.

 

2/ Cette tendance s’est établie au niveau du MCO, elle s’est étendue au SSR, est-elle selon vous applicable au secteur médico-social ?

Tout dépend ce que l’on veut. La tarification à l’activité est, comme je l’ai dit, une incitation à augmenter l’activité. Or, on voit bien avec le recul que seule, elle peut avoir des limites. La première est de ne pas favoriser la qualité des soins et des services à la personne. L’application au secteur MCO a par exemple montré que des patients réhospitalisés pour des complications issues d’interventions chirurgicales peuvent conduire à enregistrer deux séjours et donc deux demandes de remboursement, sans interrogations sur la pertinence de la prise en charge. Dans ce cas, on voit qu’il serait logique d’inciter l’établissement à prévenir ces complications.

Par ailleurs, on évoque la fragmentation de notre systèmes de soins, l’hôpital, la médecine de ville, le médico-social La tarification à l’activité ou à l’acte favorisent une vision en silo, chaque composante ayant son propre mode de financement, qui apparaît peu propice à une amélioration de cette situation.

 

3/ La tarification à l’activité est-elle compatible avec une démarche plus préventive ? Quels modes de financement semblent opportuns pour engager plus de prévention ?

Non, la tarification à l’activité n’est pas très orientée sur les actes de prévention. Deux options peuvent se considérer :

- Soit valoriser des actes de prévention dans le cadre d’un paiement à la qualité. L’avantage est de cibler les actions. C’est d’ailleurs un peu dans cet esprit que certains indicateurs des programmes actuels, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) et IFAQ, ont été conçus. Mais le chantier reste entier.

- Soit valoriser des parcours de patient qui intègrent des actes de prévention. C’est souvent implicitement considéré dans l’appellation « parcours de

santé » où l’on fixe pour objectif le maintien en bonne santé de la personne. Mais tout reste à faire dans ce cas-là.

 

4/ Un financement aux parcours et/ou un financement à la qualité sont-ils envisageables ?

Oui. Il faut bien comprendre les raisons. De plus en plus, on constate que les défauts de qualité, ou évènements indésirables, comme les gaspillages sont liés à des défauts de coordination entres les composantes d’un parcours d’un patient : l’hôpital, la médecine de ville, le médico-social, le domicile. L’enjeu est donc une question de coordination. Dans ce contexte, il est fondamental de miser sur ces nouveaux de paiement au parcours et à la qualité. L’enjeu est considérable si l’on considère que les évènements indésirables constituent environ 10% des hospitalisations, et que les dépenses inutiles liées à ces défauts organisationnels sont de l’ordre de 4 à 8 % (8 à 12 milliards d’euros) (pour une présentation plus détaillée, voir Le Patient et le système, Ed. Seli Arslan, 2018).

 

5/ Le cloisonnement des financements et des modes de rémunération est souvent décrié. Qu’en pensez-vous et comment y remédier ?

C’est exactement le sens de mon propos précédent. Il est nécessaire de développer des nouveaux modes de rémunération. Il faut bien voir que l’objectif n’est pas une substitution des paiements actuels, mais un complément. L’objectif est de développer une mixité de paiements qui incite à la production de l’activité, mais en garantissant une plus grande coordination entre professionnels, et une meilleure qualité.

Pour cela, l’expérimentation ne doit pas tarder. Les défis de méthode ne sont pas négligeables. Des évaluations doivent être lancées avec l’indépendance requise.

Enfin, j’ajouterai que l’évolution des modes de paiement ne peut se raisonner seule. Elle est une composante essentielle d’une évolution de l’organisation des parcours des patients, mais seule elle ne suffit pas. Elle suppose également une évolution des organisations du travail, en considérant notamment la formation et la création de nouveaux métiers, le recours raisonné au numérique, de nouvelles formes de management plus transversales, et un meilleur ajustement aux comportements du patient. C’est la synthèse de toutes ces démarches qui est la cible, et aussi la source d’espoir dans l’objectif de transformation du système de soins.

 

(extrait du PSS 259 - Propos recueillis par Elise Perrot, Responsable des publications)