Commission nationale de la naissance du 22 Juin 2009

Nous vous proposons de consulter ci-dessous le compte rendu officiel de la Commission Nationale de la Naissance du 22 juin 2009

COMPTE-RENDU

Monsieur Pinton, adjoint à la sous-directrice de l’organisation du système de santé indique en introduction que la présente séance de la CNN va notamment porter sur les sujets suivants :


- deux sujets financiers : la campagne tarifaire 2009 et sa mise en œuvre concernant la périnatalité et le retour du financement des CPDPN ;
- la prise en charge des grossesses physiologiques au sein des maternités ;
- le dispositif de pandémie grippale introduit par Monsieur Didier Houssin, Directeur général de la santé, qui fera ensuite l’objet d’une présentation d’ensemble afin de permettre de répondre aux questions des membres de la CNN.


1. Approbation du compte rendu de la séance du 1er avril 2009 de la CNN
Le compte rendu est approuvé.

2. Campagne tarifaire 2009 des établissements de santé dans le domaine de périnatalité – DHOS Benajmin Maurice (chef du bureau F3), Bruno Coutier (bureau F2) – Michelle Brami (MT2A)

Le Pr Puech indique que la CNN a souhaité cette intervention en raison d’inquiétudes manifestées par les professionnels de la périnatalité quant à l'impact de la campagne tarifaire 2009 sur les services gynécologie-obstétrique. Ils constatent notamment une diminution des tarifs des accouchements et des césariennes sans complications ; qui représentent la majorité des actes, tandis que les tarifs pour ces même actes « avec complications » augmentent significativement.

La présentation réalisée par la sous-direction financière (SDF) de la DHOS est annexée au présent compte rendu.

SDF indique en introduction que le principe de la campagne 2009 est de mieux prendre en compte la lourdeur des prises en charge et les moyens mobilisés. Le passage en 2009 à la version 11 de la classification des groupes homogènes de malades et l'utilisation des données issues de l'étude nationale de coûts 2006, développée pour la première fois selon une méthodologie commune pour les secteurs public et privé, a entrainé des modifications majeures dans la construction des tarifs (ex : création de niveaux de sévérité par racines de GHM, suppression de la CM24).

Par ailleurs, afin de préserver les orientations en termes de politiques de santé publique, des contraintes ont été appliquées sur les tarifs théoriques et ont conduit à des transferts de masses financières vers les GHM correspondants, limitant l'impact brut des effets de la mise en œuvre de l'ENCC/V11.

L'obstétrique figure au rang de ces priorités : après application de l'ensemble des contraintes, les recettes en tarifs 2009 de l'activité obstétrique progresseraient dans le secteur ex DG de 2,5% (+ 64 M€) et de 1% dans le secteur ex OQN (+5,4 M€).

Les perspectives 2010 sont les suivantes : des travaux portant sur la surveillance continue pédiatrique et sur les niveaux de sévérité de la CMD 14 et 15 qui n'ont pas été concernées par cette évolution en 2009 et pour lesquels il est prévu d'utiliser l'âge gestationnel.
La campagne consiste à faire des choix dans un cadre financier contraint. Il est rappelé que l'ONDAM progresse en 2009 de 3,2% alors que les charges progressent globalement d'environ 4%.

SDF ajoute que l'appréciation de l'impact des tarifs doit être réalisée au niveau de l'établissement de santé et non au niveau d’un seul GHS ou d'un groupe de GHS. En 2009, la baisse « faciale » sur quelques tarifs n'est pas réelle car en raisonnement global, la masse financière est totalement redistribuée.

En outre, en 2009, les tarifs ont été diminués de la charge de la permanence de soins hospitalière ainsi que de la précarité pour les reverser sous la forme d’une enveloppe MIGAC. Cette enveloppe est en augmentation avec un objectif de convergence intersectorielle. L'enveloppe PDSH a été intégralement reversée cette année tandis que celle liée à la précarité a été reversée vers certains établissements, introduisant des effets revenus différents d'un établissement à un autre.

Enfin, une provision a été effectuée dans le cadre du passage de la V10 à la V11 afin de compenser les effets de codage liés à la mise en place de la nouvelle classification.

Le CNGOF signale que les directeurs d'établissement de santé ne raisonnent pas au regard de l’équilibre global de l'établissement de santé mais au niveau de chacun des pôles à qui il est demandé d'être au moins en équilibre. Il s’interroge sur la fixation du nombre d’accouchements nécessaires pour équilibrer les charges d'une maternité. Dans le secteur privé, le chiffre de 1200 accouchements est avancé.

SDF rappelle que la tarification à l'activité constitue un modèle d'allocation de ressources qu'il convient d'apprécier globalement au niveau d'un l'établissement. Elle n’est pas en elle-même un outil de comptabilité analytique et ne constitue pas en propre un indicateur de productivité ou de gestion performante à opposer entre services d'un établissement. L'important réside dans le dialogue de gestion entre le directeur de l’établissement et les différents responsables de pôles, sur la base d'outils spécifiques.

La conférence des directeurs de centre hospitalier indique que le principe de la tarification à l’activité en 2004 reposait sur un financement de l’activité médicale au juste coût. La comptabilité analytique est donc une obligation pour les établissements de santé. Les directeurs demandent aujourd’hui aux pôles d’activité de présenter un équilibre financier. Il est connu que certains tarifs sont sur ou sous évalués.

SDF répond que la tarification à l’activité encourage le travail de repérage des coûts en intra et inter hospitalier. L'étude nationale des coûts repose sur la prise en compte des coûts réels : il n'existe aucune volonté de léser le secteur par rapport à un autre. L'affectation interne des produits de l’activité au sein des établissements, est un sujet qu'il faut pr