Compte rendu - Comité HAD - 10 janvier 2012

Compte rendu - Comité HAD du mardi 10 janvier 2012 (version PDF)

1. Planification 10h - 14h

1. Intervention de l'HAD dans le champ médico-social et social

La FEHAP s’est mobilisée de longue date pour attirer l’attention des pouvoirs publics sur l’intérêt de possibilités d’intervention d’HAD dans les structures médico-sociales : éviter des ré-hospitalisations « classiques » en cours de séjour dans un établissement médico-social, ou permettre la mise en œuvre de projets d’admission dans des structures médico-sociales de patients au long cours, requérant à la fois un accompagnement mais aussi des soins lourds et complexes, telles étaient les deux motivations principales.

Une première étape a été franchie en 2006 avec l’ouverture de possibilités d’HAD en EHPAD dans la suite de l’adoption de la Loi dite Léonetti sur la fin de vie, ce qui requérait une disposition réglementaire à défaut de laquelle l’HAD en structures médico-sociales n’était pas possible, au titre de la prohibition des « doubles prises en charge » par l’assurance-maladie.

Cette ouverture de l’HAD en EHPAD s’est développée plutôt faiblement, d’un point de vue global. Elle a été menée de manière très active et positive sur quelques territoires, mais cela a été l’exception, sans doute du fait de méconnaissances réciproques, d’un défaut d’accompagnement du changement qui était ainsi proposé dans cette articulation sanitaire/médico-social, voire de méfiances trop vives. Au moment de l’annonce de la mesure, peu de temps après la canicule et les premiers plans gouvernementaux en direction des maisons de retraite, des associations de directeurs s’étaient opposées, estimant que cette faculté de recours à l’HAD allait pénaliser leurs demandes (légitimes) de renforcement de l’encadrement soignant et pérenne des EHPAD. La culture des soins palliatifs qui devait également porter le projet n’était pas aussi diffusée qu’elle l’est aujourd’hui, 6 ans après.

Le nouveau contexte de la Loi HPST, et le souffle nouveau apporté sur les décloisonnements à engager entre sanitaire et médico-social, a renouvelé le sujet. Par ailleurs, l’HAD a cessé d’être une « alternative à l’hospitalisation » pour être reconnue comme une modalité de soins hospitaliers à part entière, pour laquelle la Loi précise l’intervention à domicile « ou à son substitut ». L’ensemble des établissements d’hébergement sociaux et médico-sociaux ayant un statut de « substitut de domicile », la FEHAP a saisi cette perche législative et pris l’initiative de proposer à l’APF et à la FNEHAD une démarche auprès du Ministère, afin que l’HAD puisse intervenir dans les structures médico-sociales pour personnes handicapées, à l’instar de ce qui existait déjà dans le secteur des EHPAD.
Peu de temps après, un projet de décret a été mis en concertation, et la FEHAP a réagi sur le constat qu’il ne visait pas les établissements pour enfants handicapés, en écrivant au Ministère de la Santé avec l’APF. Puis s’est ensuivie une longue période de silence administratif, que le Président de la FEHAP a interrompu avec son allocution au congrès de Lyon, le 6 octobre, mentionnant l’intérêt de l’HAD pour des établissements pour enfants et adultes handicapés. Ce propos a été accueilli de manière bienveillante par la Ministre, donnant un accord de principe pour que des expérimentations puissent intervenir. C’est dans ce cadre que la FEHAP et l’APF ont pris des initiatives d’animation de réunions régionales dans le Nord et en Ile de France, associant le secteur médico-social du handicap et l’HAD, notre fédération ayant l’intérêt de sa position transversale sur ces sujets.

Au moment où la FEHAP s’est préoccupée de la concrétisation opérationnelle de l’engagement ministériel énoncé à Lyon, quelques temps après le Congrès, elle a appris que la Ministre avait confié à Pascal Jacob, Président de l’Association I=MC2 et militant bien connu du secteur du handicap, une mission sur ce sujet, parce qu’il avait fait l’expérience comme parent d’une situation hospitalière aussi inadéquate que douloureuse, et s’est trouvé ainsi placé dans l’expérimentation concrète de l’intérêt de l’HAD, et avocat de son déploiement.
Cette mission consiste en la préparation des textes réglementaires idoines, pour l’affinement desquels le pôle Santé-Social a travaillé étroitement avec Pascal Jacob en décembre dernier, dans un objectif de parution au premier trimestre de cette année. Elle comporte aussi la préparation de la circulaire qui va expliciter la mesure, mais aussi structurer le programme d’accompagnement des établissements et services concernés, tant sanitaires que médico-sociaux. Il y a lieu en effet de tirer les enseignements de l’avancée inachevée de l’HAD en EHPAD, pour faire en sorte que l’évolution des méthodes et des repères de travail en commun soit aussi utile aux personnes âgées qu’aux personnes handicapées.

A cette étape, les informations structurantes se présentent ainsi :
- Une ouverture la plus large du dispositif du recours à l’HAD, sans les catégories d’indication et les restrictions qui sont sans doute une des raisons du demi-échec de l’HAD en EHPAD, jusqu’à présent (car le secteur des EHPAD va bénéficier aussi de la réécriture réglementaire),
- Qui va bien inclure les structures pour enfants handicapés, ou encore les appartements de coordination thérapeutique, dûment signalés par la FEHAP,
- Avec une coordination reposant sur un binôme composé du médecin coordonnateur de l’HAD d’une part, et un référent médico-social pour l’accompagnement, la bonne connaissance du handicap de la personne prise en charge et des meilleures modalités des soins HAD nécessaires,
- Qui va comporter, pour commencer, une décote tarifaire de 13 % pour le service d’HAD, au titre des compétences soignantes et des ressources et modalités de continuité des soins qui existent d’ores et déjà dans nombre de structures médico-sociales,
- Dans une évaluation à 12 mois, qui permettra éventuellement de faire évoluer le dispositif, à l’expérience, avec une modulation différente ou graduée du taux de 13%, et/ou une révision du guide méthodologique qui structure les tarifs d’HAD, etc.

La gestion de projet comporte également la structuration d’un programme d’information, avec une manifestation nationale programmée au moment de la sortie des décrets, et des réunions régionales d’information pour expliciter le dispositif auprès des communautés d’usagers et de professionnels.
La FEHAP se propose de poursuivre son engagement actif sur ce dossier, y compris en organisant rapidement des sessions de formation pour ses adhérents, dès lors que les points de repères structurants seront confirmés.

Plus concrètement et pour identifier les sources de difficultés susceptibles de se présenter, des experts du secteur du handicap ont été sollicités et un petit groupe de travail va être été mobilisé en urgence pour recueillir les expertises complémentaires de terrain et garantir l’adaptation de la rédaction des textes réglementaires. Ainsi, un travail préalable a consisté en l’identification des bonnes indications d’HAD au regard des besoins des personnes handicapées ou précaires.
Ce travail a été l’occasion de mieux cerner les questions que peut se poser le secteur du handicap sur l’intervention de l’HAD.
Les résultats de cet échange sont soumis au comité pour échange et sont retranscrits dans le document présenté en séance et amendé par le comité (cf pièce jointe).

Sont tout particulièrement formulées les remarques suivantes :
- A l’HAD de communiquer
- Question de la procédure de signature de la convention qui peut engendrer des défauts de prise en charge
- Question de la transmission de la convention une seule fois à l’ARS et non pas à chaque facturation
- Une attention spécifique doit être portée sur la répartition de la prise en charge du matériel compte tenu des difficultés déjà rencontrées par les HAD au regard de l’interprétation de la réglementation de certaines CPAM
- Le nursing est le cœur de métier du secteur des personnes handicapées et par voie de conséquence l’HAD n’a pas à se substituer à ce type de prise en charge
- La question des poly pathologies (à la fois pathologies physiques et mentales) se pose notamment au regard de l’expérience et des pratiques des infirmières dans les différentes structures et ceci en fonction des publics pris en charge.
- La question de la place des SSIAD PH est posée : il ressort que la question n’est pas abordée dutout de la même manière d’une région à l’autre. Dans le Nord Pas de Calais, l’ARS semble très demandeuse de créations de ce type d’offre alors qu’en Région Rhône Alpes la demande ne semble pas exister. Une des questions est celle du niveau de la DMS dans ce type de structure (très longue en Rhône Alpes avec des patients qui ne sortent pas alors qu’une rotation des places existe dans le Nord Pas de Calais avec une DMS à 16 mois).
- Remarque sur CCAM pour PCA : Pas besoin de PCA pour certains actes ex Intratrachéales

A la suite de ce travail il est proposé de repartir de la convention qui avait été annexée à la circulaire relative à l’intervention de l’HAD dans le secteur des EHPA(D) pour identifier les sources de difficultés qui ont pu être rencontrées et les corriger pour mettre en place le dispositif dans le secteur du handicap et du champ social.
Il est tout d’abord remarqué que ce dispositif était beaucoup trop lourd à mettre en place et qu’un certain nombre de procédures doivent être assouplies.
- Dans certaines zones il n’existe pas de médecin traitant et c’est le médecin coordonnateur qui est le prescripteur
- S’agissant du bilan, celui-ci doit se faire pour la collaboration entre HAD et EHPA(D) dans sa globalité et non pas pour chaque patient
- Le dossier patient n’a pas à être remis de manière systématique au médecin traitant mais uniquement à sa demande

Il est proposé de concrétiser toutes les observations et le travail à l’issue de la réunion du groupe de travail dédié qui est dans un premier temps dans un format restreint et opérationnel et dont la composition assure à la fois la représentation de l’HAD (Santelys et Santé Service en tant qu’interlocuteurs sur le travail expérimental lancé par l’APF) du Handicap physique (APF et APAJ) et Handicap mental (Association Bon Sauveur de Picauville).
Une fois le travail de ce groupe finalisé et en fonction de l’état d’avancement des travaux de la DGOS qui pilote les travaux, le travail du groupe sera adressé au comité HAD pour avis ainsi qu’à toutes les commissions et comités concernés.

2. Financement 14h – 16h

2.2 Présentation des travaux ENC (cf PPT pièce jointe)

L’observatoire de la FEHAP a analysé les tableaux de résultats qui ont été adressés par l’ATIH. A ce stade il s’agit de résultats globaux et consolidés, les fédérations ne disposant pas de l’ensemble des données des établissements.

Ces premiers résultats permettent de conclure à la faible robustesse de la méthode employée pour l’ENC. Tout d’abord le faible échantillon est évidemment un biais important. Ensuite, l’exclusion de données importantes telles que la rémunération des médecins par exemple ne permettent pas de conclure de manière pertinente sur les coûts. Enfin, la qualité des données recueillies est très aléatoire et ne permet pas d’exploiter véritablement les résultats obtenus.

S’agissant de la méthode de recueil, Mme Dubreucq fait part des difficultés rencontrées avec son superviseur.

Le comité HAD constate effectivement qu’il serait nécessaire de revoir la méthode d’élaboration de l’ENC HAD en adaptation de manière réaliste les outils de recueil de données. Ceci d’autant qu’une nouvelle campagne débute et qu’il est difficile pour les structures qui y ont déjà participé de se mobiliser de nouveau compte tenu du faible intérêt que représente la participation. En effet, l’un des avantages affichés de la participation à l’ENC était le retour des coûts de l’établissement. Or, il s’avère que les données adressées par l’ATIH ne sont pas compréhensibles pour les établissements.

L’observatoire de la FEHAP propose d’adresser un courrier à tous ses adhérents participants à l’ENC (la majorité de l’échantillon) afin de leur demander l’autorisation d’accéder à leurs données et de les exploiter.
Dans l’hypothèse où ces autorisations seraient accordées, un travail collectif pourrait être élaboré par l’observatoire de la FEHAP et restitué à un groupe ad hoc constitué des membres de l’ENC ainsi qu’au comité HAD.

2.2. Impact convention IDEL

La nouvelle convention IDEL a été signée et comporte un certain nombre de revalorisations susceptibles d’impacter les acteurs du domicile.
En premier lieu les SSIAD étant susceptibles d’être concernés, la FEHAP a adressé une étude d’impact à ses adhérents.
Un message a été adressé dans le même sens au comité HAD afin de mesurer l’incidence et l’impact financier de cette convention.
Il ressort qu’il est très difficile d’en tirer des conclusions globales car les résultats sont très variables d’un établissement à l’autre. Toutefois, si l’impact existe pour les HAD d’après les retours du comité HAD il semble qu’il soit variable d'une structure à l'autre et par conséquent il est difficile à ce stade de pouvoir en tirer des conclusions. En tout état de cause, la FEHAP fera part de l'impact éventuel que cela pourra représenter pour les établissements HAD dans le cadre de la campagne budgétaire et ceci en référence à l'enveloppe de 8 millions qui a été allouée aux SSIAD.

3. Tour de table de l’actualité

- Présentation de la cartographie NFT « Les services à domicile médico-sociaux et sanitaires » Focus sur l’HAD par région :

La FEHAP a publié une série de guides régionaux (un guide par région) présentant l’état de l’offre dans le champ du domicile. Ces guides ont pour objectif à la fois de rendre plus visible l’offre existante au domicile pour tous les acteurs concernés mais également d’aider à une meilleure prise de connaissance des acteurs entre eux.
Sont présentés : l’HAD – la Dialyse à domicile – les SSIAD – les SESSAD – les SAMSAH et SAVS – le SPASAD.
Pour des raisons de faisabilité pour cette première étape de publication, les services d’aide à domicile n’ont pas été traités de même que les centres de soins infirmiers.
Ces publications ont vocation à être enrichies et corrigées des erreurs présentes notamment dans les bases de données publiques.
Tous les membres du comité sont donc invités à faire part de leurs commentaires.
A ce stade, tous les membres du comité n’ont pas reçu le document.
M. Bagarry fait part d’erreurs pour ce qui concerne les HAD de sa région.

- SSIAD – HAD :
Un groupe de travail se réuni près de la DGCS pour élaborer un cahier des charges des structures de SSIAD. Dans ce cahier des charges il est envisagé l’articulation avec l’HAD. Le cahier des charges a été adressé à l’ensemble des membres du comité afin de recueillir leurs observations. Les retours seront adressés par mail.
Il est toutefois fait remarquer que deux points méritent une attention particulière :
- La question de la continuité le week end de certains SSIAD
- Les délais d’attente lors des relais : les mutualisations apportent des solutions plus rapides.

- SROS - CPOM :
Un guide d’aide à la contractualisation a été élaboré par la DGOS à destination des ARS pour accompagner le renouvellement des CPOM.

M. Bagarry fait part d’une difficulté rencontrée dans la région centre relative à l’interprétation à donner à la possibilité de modifier les zones d’interventions par les CPOM. La délégation FEHAP de la région Centre s’est déjà rapprochée du siège de la FEHAP pour donner des éléments d’argumentaires en vue d’un courrier à destination de l’ARS.



La séance du comité est levée à 16 heures.
Il est convenu entre les membres du comité HAD que la prochaine séance aura lieu le
13 Mars 2012 de 10h à 16h
3 Juillet 2012 de 10h à 16h