Permanence des soins en établissements de santé privés

PDSE : modalités d’indemnisation des médecins libéraux en établissements de santé privés ((d) du L 162-26-6 du code de la santé publique => champ concerné OQN lucratif et privé à but non lucratif)

La dernière réunion organisée par la DGOS en présence des représentants des syndicats médicaux et de la FHP MCO et de la FEHAP a permis d’examiner le dispositif envisagé à compter du 1er janvier 2012.
L’année 2011 a constitué une période transitoire au terme de laquelle le mode de financement de la PDSES sur enveloppe unique et fongible sera élargi aux médecins libéraux assurant la PDS en établissements ex-OQN. Ces établissements cliniques et privés OQN à but non lucratif intègreront le dispositif de financement sur crédits MIG PDSES, à compter du 1er janvier 2012 pour l’indemnisation de leurs médecins libéraux, dans l’attente de la mise en place du Fonds d’intervention régional (FIR) créé par la LFSS 2012. La PDSES et PDSA relèveront du Fond d’Intervention Régional afin de créer de la fongibilité des enveloppes, A compter du 1er Janvier 2012, toutes les lignes de gardes et astreintes au titre de la PDSES seront dorénavant financées par des crédits issus des dotations MIGAC. Les médecins libéraux participant à la PDSES seront indemnisés à ce titre sur crédits PDSES notifiés aux ARS. Il est mis en place un dispositif de versement « en direct » de ces crédits par les Caisses Pivots des établissements concernés.
Il est annoncé une instruction complémentaire au cours du premier semestre 2012 qui précisera les modalités d’entrée en vigueur du fonds d’intervention régional (FIR) qui se substituera aux crédits MIG PDSES pour les secteurs ex DG et OQN.

Pour permettre d’ouvrir une base budgétaire au versement des crédits MIG PDSES établissements OQN à compter du 1er janvier 2012, 15 Millions d’euros ont été délégués aux ARS dans le cadre de la troisième circulaire de campagne budgétaire, ces crédits correspondent aux mois de janvier, février et si besoin mars 2012.
Ces crédits doivent être notifiés par l’ARS à chaque établissement concerné de manière spécifique et dédiée. L’instruction DGOS en cours de publication (en attente de l’avis du conseil national de l’ordre sur deux éléments du dispositif)précise bien que la notification doit avoir pour seul objet ces crédits MIG PDSES permettant ainsi l’enregistrement et le suivi spécifique par la caisse pivot de l’établissement. Cette notification doit intervenir avant le 31 décembre 2011 pour permettre de couvrir des charges au titre de l’exercice 2012 ; ces crédits constituent donc des produits 2012. Ils seront versés par les caisses pivots directement aux médecins concernés sur l’exercice 2012. Un modèle d’arrêté de notification de ces crédits est proposé en annexe 1 « Modèle d’arrêté fixant la dotation relative au financement de la permanence des soins en établissement de santé pour le 1er trimestre 2012 »

L’ensemble des documents transmis par la DGOS soumis et validés en CNP 16 décembre 2011 figurent ci-dessous sous forme de lien, nous invitons les établissements à en prendre connaissance :
-Modèle d'arrêté fixant la dotation relative au financement de la permanence des soins en établissement de santé pour le 1er trimestre 2012
- Arrêté relatif aux montants et conditions de versement de l’indemnité forfaitaire des médecins libéraux participant à la PDSES en établissement de santé
-Modèle d’avenant au CPOM
- d’accomplissement de la mission de service public de PDSES pris en application de l’avenant au CPOM de l’établissement
-Modèle de tableau de recensement des médecins intervenant dans l’accomplissement de la mission de service public de PDSES
-Modèle de convention de mandatement conclue entre l’établissement et sa caisse pivot
-Modèle de tableau mensuel des gardes et astreintes réalisées
-Modèle de demande individuelle de versement
-Logigramme

Il convient de noter que les projets de contrats (avenants CPOM et Contrat tripartite) ont été soumis comme prévu au Conseil National de l’ordre des médecins pour avis. Une instruction DGOS du 16 décembre 2011 précise le contexte de la refonte du dispositif pour les établissement ex OQN, les modalités pratiques de délégation des crédits PDSES aux établissements et les mécanismes d’indemnisation des médecins libéraux participant à la permanence dans les cliniques et établissements ex OQN PNL (pré requis et modalités de liquidation contractuels).

Arrêté relatif aux montants et conditions de versement de l’indemnité forfaitaire des médecins libéraux participant à la PDSES en établissement de santé
Ce texte fixe les montants d’indemnisation forfaitaire à :
Article 1 :
• 228,68 euros pour une garde
• 78,68 euros pour une demi-garde en début de nuit
• 150 euros pour une demi-garde en nuit profonde et samedi après-midi.
• 150 euros pour une astreinte
• 50 euros pour une demi-astreinte en début de nuit
• 100 euros pour une demi-astreinte en nuit profonde et samedi après-midi.
Article 2 :
Il est prévu que les médecins transmettent les tableaux mensuels de gardes et astreintes réalisées au Directeur d’établissement, responsable du réseau de permanence des soins et le cas échéant au Président de la CME.
Article 3 :
Le versement de l’indemnité forfaitaire due aux médecins libéraux participant à la PDSES en établissements OQN est réalisé directement par la Caisse Pivot de l’établissement.
Article 4 :
Cet article prévoit la révision de cet arrêté pour tenir compte de l’évolution du montant de l’enveloppe dédiée.

Annexe 2 : arrêté du relatif aux montants et aux conditions de versement de l’indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissement de santé
Les montants et le circuit de financement spécifique pour l’indemnisation des médecins libéraux participant à la PDSES en établissement de santé privé sont encadrés par un arrêté ministériel pris en application de l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Le projet d’arrêté sera publié d’ici au 1er janvier 2012 (annexe 2). Il introduit également des possibilités de gardes et astreintes de début de nuit ou de nuit profonde.
A noter que si le circuit de versement s’applique aux seuls établissements ex-OQN, les montants d’indemnisation concernent également les médecins libéraux intervenant en établissement de santé public, lesquels perçoivent, par ailleurs, leurs honoraires dans les conditions prévues par le décret n° 2011-345 du 28 mars 2011 relatif à la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements public de santé.
Les modalités d’indemnisation se présentent ainsi :
• Un avenant PDSES est annexé au CPOM ainsi qu’un contrat tripartite (DG ARS, Directeur établissement et Médecins libéraux participants à la PDSES) d’exécution de la mission de service public de la PDSES ; ce contrat devrait être signé par chaque spécialité et à chaque nouvel entrant à la permanence des soins un avenant à ce contrat sera rédigé.
• Les deux documents signés sont transmis à la Caisse Pivot pour information ;
• Une convention établissement de santé privé / Caisse Pivot est signée, contenant le mandat de paiement des actes par l’établissement OQN à la caisse pivot, puis par cette caisse aux médecins ;
• L’ARS notifie la MIG PDSES / FIR à la établissement de santé privé OQN ;
• Les médecins libéraux transmettent et tiennent à jour les tableaux de garde à la Direction de l’établissement et au Président de CME. Aucune redevance ne devra être demandé au titre de la PDSE sauf à ce qu’il demande des moyens supplémentaires (en secrétariat médical ou aides opératoires…).
• Ces éléments sont transmis à la Caisse Pivot pour versement des indemnités directement aux médecins ;
• La caisse pivot adresse des états trimestriels précisant les montants versés.

Annexe 3 : AVENANT N°X AU CONTRAT PLURIANNUEL D’OBJECTIFS ET DE MOYENS Relatif à la mission de service public de permanence des soins en établissement de santé
Cette annexe 3 précise l’éligibilité de l’établissement, le périmètre de la mission, les modalités de calculs de la compensation financière.
Cet avenant précise notamment les spécialités concernées, le nombre de lignes de gardes et d’astreintes et le montant de l’enveloppe allouée à l’établissement ainsi que les obligations de l’ensemble des parties prenantes.
Un modèle d’avenant au CPOM est joint en annexe 3. Désormais, les modalités d’organisation de la permanence des soins en établissement de santé sont définies dans le cadre des dispositions du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre l’Agence régionale de santé (ARS) et l’établissement de santé après avis du responsable du réseau de permanence des soins de l’établissement et, du président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale et concertation avec les praticiens de l’établissement en application des dispositions du dixième alinéa de l’article L. 6112-2 du code de la santé publique.
Enfin, cet avenant au CPOM précise le statut juridique du médecin et le régime de responsabilité de l’établissement et du médecin intervenant dans le cadre de la MSP. L’article 9 précise les modalités d’indemnisation et d’information : aucune redevance ne s’applique aux médecins, l’établissement s’engage à conventionner avec sa caisse pivot pour le versement « en direct » de l’indemnité aux médecins libéraux et les médecins s’engagent à tenir à jour les tableaux de garde qui devront être transmis au directeur, au responsable du « Réseau de performance des soins = « au sens réseau URCAM » » et le cas échéant au Président de la CME. Sous réserve des documents communiqués, ils seront transmis par le directeur à la CCP et pour info à l’ARS dans un délai de 10 jours ouvrés à compter du 10 de chaque mois.

Les engagements issus des dispositions du présent contrat sont mis en œuvre au sein de l’établissement dans le cadre d’un ou plusieurs contrats tripartites d’accomplissement de la mission de service public de PDSES conclu(s) entre le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de l’établissement et les médecins qui s’engagent à y participer (modèle proposé en annexe 4).
Ce ou ces contrat(s) est (sont) conclu(s) pour une, plusieurs ou toutes les lignes de permanence retenues dans le cadre du CPOM avec l’ensemble des médecins participant à chacune de ces lignes. L’ensemble des lignes de permanence retenues dans le CPOM est couverte par ces contrats tripartites.
Un tableau de recensement des médecins participant à la PDSES y est annexé (modèle proposé en annexe 5)( transmis pour information à la caisse pivot).
Ces documents devront être signés d’ici au 31 janvier 2012 puis transmis pour information à la caisse pivot de l’établissement.

Afin d’assurer le contrôle du respect de cette enveloppe de crédits, l’établissement transmettra chaque mois à l’ARS et à sa caisse pivot un tableau mensuel des gardes et astreintes réalisées attestant du contrôle du service fait et du respect du plafond de dépenses autorisées (modèle proposé en annexe 7).
Ce document vaudra ordre de paiement pour la CPAM, après réception des demandes individuelles de versement. Il sera également transmis pour information à l’ARS. Cela permettra à l’établissement de s’assurer du respect de ses obligations vis-à-vis de l’ARS et d’envisager, le cas échéant avec cette dernière et les médecins libéraux concernés, les moyens de surmonter d’éventuelles difficultés.

Dans ce dispositif, chaque médecin doit transmettre une demande individuelle de versement de ses indemnités, directement ou via l’établissement (modèle proposé en annexe 8). La CPAM transmettra chaque trimestre à l’ARS et à l’établissement un état des sommes décaissées au titre de la PDSES afin que ces charges puissent être enregistrées comptablement par l’établissement attributaire de la MSP.


L’instruction DGOS précise bien que le paiement des indemnités par la caisse pivot à compter de début février 2012 au titre du mois de janvier nécessitera donc au préalable la validation et la transmission de l’ensemble des documents suivants :

1. Avenant au CPOM,
2. Contrat(s) tripartite(s) d’accomplissement de la mission de service public et tableau de recensement des médecins participant à la PDSES,
3. Convention de mandatement signée entre l’établissement et sa caisse pivot,
4. Tableau mensuel des gardes et astreintes réalisées attestant du service fait,
5. Demandes individuelles de versement des indemnités de gardes et d’astreintes.


Le logigramme joint en annexe 9 résume de façon schématique ces différentes étapes, circuits d’information et documents à transmettre.