Publication de l’arrêté relatif à la modalité de versement en MCO pour intégrer le coefficient de minoration /privés ESPIC et ex OQN.

Arrêté du 17 avril 2018 modifiant l'arrêté du 23 janvier 2008 modifié relatif aux modalités de versement des ressources des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale par les caisses d'assurance maladie mentionnées à l'article R. 174-1 du code de la sécurité sociale

1° Le 1° du I de l'article 4 est remplacé par les dispositions suivantes :
« 1° Les données afférentes aux activités couvertes par les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale sont valorisées par application des tarifs nationaux, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-22-10 du même code. Ces tarifs sont affectés, le cas échéant, des coefficients suivants :

« - le coefficient géographique mentionné à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, ci-après désigné “coefficient géographique” ;
« - le coefficient fixé en application de l'article R. 162-33-7 du même code, ci-après désigné “coefficient prudentiel” ;
« - le coefficient mentionné au cinquième alinéa de l'article R. 162-33-5 du même code, ci-après désigné “coefficient relatif aux allègements de charges”.

« La valorisation s'effectue dans les conditions suivantes, selon la catégorie de prestation :
« a) Pour les groupes homogènes de séjour et les forfaits respectivement mentionnés aux a et b du 1° de l'article 3 du présent arrêté, le montant dû par l'assurance maladie est déterminé conformément à l'annexe 1 du présent arrêté ;
« b) Pour les forfaits mentionnés aux c, d, i, j, l et m du 1° du I de l'article 3 :
« montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × taux de remboursement ;
« c) Pour les forfaits mentionnés au h du 1° du I de l'article 3 du présent arrêté :
« montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges ;
« d) Pour les forfaits mentionnés au e du 1° du I de l'article 3 du présent arrêté :
« montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × taux de remboursement.
« Lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient pris en charge dans les conditions mentionnées au dernier alinéa du de l'article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale, le tarif est minoré en application de ces dispositions :
« montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × (1-taux de minoration) × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × taux de remboursement ; » ;
2° Le 7° du I de l'article 4 est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les données afférentes aux actes de télémédecine réalisés en application de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté mentionné au second alinéa du 5° du II du même article.
« Les données afférentes aux actes de télésurveillance sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté mentionné au second alinéa du 5° du V de l'article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018. » ;
3° Au deuxième alinéa du II, après les mots : « de l'article 78 », est rajouté le mot : « modifié » ;
4° Au 1° du II, après les mots : « sécurité sociale », est ajouté le mot : « sont » et les mots : « , sont déterminées conformément à l'annexe 2 du présent arrêté : » sont remplacés par la ponctuation : « ; ».

 

  • MODALITÉS DE DÉTERMINATION DE LA PART PAYÉE PAR L'ASSURANCE MALADIE SELON LE CAS - PRESTATIONS RELEVANT DU CHAMP MCO

DONNÉES

VARIABLES

Tarifs des séjours GHS

GHS

Forfaits journaliers hospitaliers FJH (incluant le forfait journalier ainsi que le forfait journalier de sortie)

FJH

Forfaits journaliers FJ

FJ

Tarif journalier de prestations

TJP

Durée de séjour DS

DS

Taux de remboursement TR

TR

Taux de ticket modérateur TM

= 1-TR

Ticket modérateur forfaitaire TMF 18 euros

18 euros

Coefficient géographique CG

CG

Coefficient prudentiel CP

CP

Coefficient relatif aux allègements de charges CAC

CAC

  •  

CAS DE PATIENT AVEC UN TICKET MODÉRATEUR À 20 %

Ticket modérateur M _ TM

M _ TM = (TJP*DS)*(1-TR)

Forfait journalier hospitalier M _ FJH

M _ FJH = (FJ × DS) + FJ (1)

Forfait journalier M _ FJ

M _ FJ = (FJ × DS)

Montant payé par l'assurance maladie AMO :

-si M _ TM < M _ FJH

M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC) × TR- (M _ FJ-M _ TM)

-si M _ TM > M _ FJH

M _ AMO = (GHS × CG × x CP x CAC) × TR

(1) Le patient acquitte le forfait journalier le jour de sortie.

  •  

CAS DE PATIENT EXONÉRÉ DU TM
ET NON EXONÉRÉ DU FORFAIT JOURNALIER

Ticket modérateur M _ TM

0

Forfait journalier hospitalier M _ FJH

M _ FJH = (FJ × DS) + FJ

Montant payé par l'assurance maladie AMO

M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC) - ((FJ × DS) + FJ)

  •  

CAS DE PATIENT EXONÉRÉ DU TM ET DU FORFAIT JOURNALIER

Ticket modérateur M _ TM

0

Forfait journalier hospitalier M _ FJH

0

Montant payé par l'assurance maladie AMO

M _ AMO = GHS × CG x CP x CAC

  •  

CAS DE PATIENT PRIS EN CHARGE À 100 %
soumis au TM de 18 € et non exonéré du forfait journalier

Ticket modérateur forfaitaire M _ TMF

18 euros

Forfait journalier hospitalier M _ FJH

M _ FJ = (FJ × DS) + FJ

Montant payé par l'assurance maladie AMO

M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC) - ((FJ × DS) + FJ) -18

  •  

CAS DE PATIENT PRIS EN CHARGE À 100 %
soumis au TM de 18 € et exonéré du forfait journalier

Ticket modérateur forfaitaire M _ TMF

18 euros

Forfait journalier hospitalier M _ FJH

0

Montant payé par l'assurance maladie AMO

M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC) -18