Publication de la première circulaire (et ses annexes) budgétaire et tarifaire des établissements de santé pour 2016

Avec la publication de la première circulaire budgétaire 2016 mi-mai au titre la campagne tarifaire 2016 les établissements de santé peuvent avec beaucoup de retard préciser leur EPRD. Comme le précise la circulaire, il s’agit de la seconde année d’application du plan triennal d’économies, en conséquence pour les établissements cette deuxième tranche de mise en œuvre du plan d'économies ONDAM 2015/2017 se traduit par la mise en œuvre d’économies concrètes :

-          le renforcement de l'efficacité de la dépense hospitalière et notamment la rationalisation des achats hospitaliers (programme PHARE) ;

 

-          le « virage ambulatoire» avec le développement des prises en charge ambulatoires par substitution sur le champ de la chirurgie, de la médecine, de la dialyse, du SSR et de la psychiatrie avec, notamment, le développement de l'hospitalisation à domicile, l'accompagnement de la réduction de la durée moyenne de séjour en hospitalisation complète et la prévention des ré-hospitalisations;

 

-          l'amélioration de la pertinence du recours aux soins permettant de réduire les actes jugés inutiles ou redondants;

-          la recherche de l'efficience de la prescription hospitalière pour les produits de santé et les transports de patients.

Comme annoncées depuis plusieurs mois, des économies de fonctionnement sont attendues de la part des établissements de santé sur ces sujets.

ð  Pour 2016, le niveau des économies attendues sur le champ des établissements de santé est de 993M€

ð  Ces économies portent sur l'ensemble des enveloppes de financement de l'ONDAM établissements de santé, dont 707M€ sur l'ODMCO, 90M€ sur la dotation MIGAC, 181M€ sur l'ODAM et 14M€ sur l'OQN. Pour plus de détails, il convient de se référer à l’annexe X de la circulaire.

 

Cette première circulaire rappelle les soutiens tarifaires opérés par le Ministère portant sur les alternatives à l’hospitalisation complète. Il est précisé que les incitatifs au développement de la chirurgie ambulatoire et des prises en charge alternatives à l'hospitalisation conventionnelle telles que la dialyse hors centre et l'hospitalisation à domicile se sont traduit dans l’arrêté tarifaire 2016. A noter (et la FEHAP a également sur ce dossier défendu) le soutien spécifique en faveur des tarifs d'obstétrique, et notamment ceux des accouchements par voie basse.

 

Concernant la campagne MIGAC/ODAM 2016(annexe IA et I B) :

-          21,7Md€ vous sont alloués dont 5,8Md€ en MIGAC, 14,9Md€ en DAF, 1 Md€ en DAF USLD, 14 M€ de MIG SSR, ce qui représente 96,4%, du montant total des dotations pour 2016 hors mises en réserve prudentielles 2016.

-          Les délégations relatives à cette première circulaire (toutes enveloppes confondues) se décomposent de la manière suivante:

17,9Md€ au titre de vos bases régionales;

4,4Md€ au titre de mesures 2016 déléguées en justification au premier euro (~IPE) ;

-O,6Md€ au titre de l'ensemble des autres mesures 2016.

 

Comme communiqué dans nos précédentes notes, FEHAP, la circulaire évoque les dossiers 2016 suivants : hôpitaux de proximité, IFAQ, modèle de financement des structures de médecine d'urgence, réforme de financement des activités de soins de suite et de réadaptation et TJP.

Hôpitaux de proximité

Cette année cette nouvelle « catégorie financière » d'établissements de santé est créé et il est  précisé leur financement => les établissements qui se seront reconnus hôpitaux de proximité bénéficieront d'une dotation modulée à l'activité avec effet au 1er janvier 2016, s’ils ont accepté cette évolution (droit d’option) cette dotation sera constituée d'une dotation forfaitaire garantie construite à partir d'une fraction des recettes historiques et d'une dotation organisationnelle et populationnelle calibrée sur la base des caractéristiques du territoire. Les établissements bénéficieront également, le cas échéant d'un complément de financement lié à leur activité et en tout état de cause bénéficieront au moins de l’équivalent de leurs recettes T2A « classiques ».

Un décret d'application est en cours de publication. Il est attendu également une instruction à destination des ARS et des établissements de santé qui donnera des précisions sur  les modalités concrètes d'application de cette réforme.

L'incitation financière à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IFAQ)

IFAQest généralisée à compter du 1er janvier 2016 à tous les établissements exerçant l'activité de médecine, chirurgie, obstétrique.

Cette généralisation se traduit par la création d'une dotation complémentaire (cf. note FEHAP MAJ portant sur la campagne tarifaire 2016)

Financement des structures de médecine d'urgence et SMUR

La circulaire rappelle que dès 2016 à vecteurs de financement constants, la répartition du financement entre établissements (via le FAU et la MIG SMUR) évolue pour améliorer l'adéquation entre ce financement et leur niveau d'activité.

Les effets revenus de cette nouvelle répartition sont lissés sur 4 ans. L’annexe III (cf. supra) concerne le financement des plans de santé publique apporte des précisions sur le calibrage financier de cette réforme.

ð  La FEHAP lance dans les prochains jours une étude auprès d’une trentaine d’établissements concernés afin de pouvoir apprécier collégialement l’impact de cette réforme en première année de mise en œuvre.

 

Modèle de financement des soins de suite et de réadaptation

Dans la mesure où les établissements de santé seront éligibles dans le cadre de leurs activités de soins de suite et de réadaptation à une liste de missions d'intérêt général définie spécifiquement pour ce champ la circulaire précise dans son annexe VI une première liste de financements dédiés (à compléter pour 2017). Par ailleurs, les dépenses liées aux molécules onéreuses sont identifiées afin de mieux flécher au sein de la DAF les crédits à destination des établissements consommateurs.

 

L’annexe VI précise les mesures spécifiques portant sur le champ SSR dès 2016 à savoir :

 

-          La MIG « Réinsertion professionnelle en soins de suite et de réadaptation»  dédiée à la mise en œuvre d’actions de réinsertion professionnelle précoce en SSR. Les crédits délégués à hauteur de 5,7M€ permettent de compenser une partie des surcoûts induits par la mise en place, au sein d’établissements SSR, d’équipes pluridisciplinaires dédiées à la réinsertion professionnelle. 39 établissements sont bénéficiaires de cette MIG. Le financement est de 124,79 K€ pour une équipe de référence de 2,70 ETP.

 

-          La MIG « scolarisation des enfants hospitalisés en soins de suite et de réadaptation »

Une dotation MIG est créée en 2016 dans l’objectif de couvrir différents surcoûts à la charge des établissements de SSR pédiatrique dans le cadre de la mise en œuvre de l’instruction scolaire, obligatoire pour les enfants de plus de 6 ans.

 

-          La MIG « consultations d’évaluation pluri professionnelle post Accident Vasculaire Cérébral (AVC) » => 2,3M€ sont délégués par la présente circulaire pour la mise en œuvre de cette mesure sur le champ SSR (cf. le détail de la mesure est en annexe III de la circulaire).

 

-          Les MERRI relatives au financement de la recherche médicale => cinq MERRI sont identifiées dont quatresont dédiées aux projets de recherche entrant dans les programmes suivants : programmehospitalier de recherche clinique (PHRC), programme de recherche sur la performance du système de soins (PREPS), programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP) et programmes de recherche médico-économique (PRME).

 

Une MERRI « effort d’expertise » est créé. La MERRI « rémunération des internes en stage hospitalier ».

La rémunération des internes effectuant leur stage 2016 au sein de services ou d’établissements de SSR est assurée par une MERRI spécifique à partir de 2016. Le montant délégué sera calibré exactement sur le même modèle que pour la MERRI MCO.

 

-          Le financement des molécules onéreuses en SSR

 

Dans l’attente de la réforme plus globale du financement des établissements de santé de SSR, programmée pour 2017, qui disposera d’un compartiment molécules onéreuses ad hoc fonctionnant sur le modèle d’une liste en sus, il est prévu en 2016 :

-          de calibrer une enveloppe de 30M€ :

o 7,6M€ correspondant à la reconduction de l’enveloppe 2015 ;

o 22,4M€ en provenance des bases régionales DAF SSR 2016 ;

 

Etablissements en difficulté

La DGOS invite les ARS à mobiliser les crédits du fonds d'intervention régional (FIR) dans le cadre du soutien aux établissements en difficulté. Ces crédits sont précisés en annexe XI de la présente circulaire => les délégations régionales FEHAP, comme chaque année,  sont invitées à demander de la transparence sur les établissements destinataires de ces soutiens financiers il convient de demander aussi  les montants délégués (FIR et Crédits Non reconductible à ce titre au sein de vos régions respectives (dans le cadre des réunions de campagne budgétaires par exemple).

Tarifs Journaliers de Prestations (TJP)

Comme les années précédentes les ARS sont invitées à encadrer l’évolution des Tarifs Journaliers de Prestations (TJP) => les ARS doivent poursuivre la baisse progressive des TJP supérieurs de plus de 15% au niveau auquel ils devraient être, en application des règles précisés dans le décret du 23 février 2009. La circulaire précise que la diminution du TJP devra atteindre un minimum de 3% en 2016 par rapport au T JP actuellement fixé.

Dans nos précédentes communication portant sur la campagne tarifaire et budgétaire 2016 la FEHAP a communiqué sur le projet de texte (décret) d’application de l’article 77 de la LFSS pour 2016 => ce texte prévoit un encadrement de l'augmentation des TJP dans le champ MCO et s'appliquera à chacun des tarifs des établissements concernés : soit pour cette année +1,92%. La FEHAP attire votre attention sur le fait que ce taux concerne les établissements du champ MCO toutefois la circulaire ministérielle demande aux ARS de veiller également à ce que l'évolution des TJP dans les champs SSR et de santé mentale.

 

Plus spécifiquement concernant les annexes :

-          Annexe II mesures de reconduction et mesures relatives aux ressources humaines : une dotation de 24,1 millions d’euros en AC non reconductible est dédiée au financement des postes d’assistants spécialistes pos internat et postes partagés. Des crédits spécifiques sont également prévus spécifiquement pour Mayotte (au total 0,9 Million d’euros en DAF reconductible).

-          Annexe III concerne le financement des plans de santé publique avec au total pour cette première délégation de crédits 714 millions d’euros : plan cancer, AVC, soins palliatifs et accompagnement fin de vie, addictions, maladies neuro dégénératives, plan activités de soins dispensés à des population spécifiques, aide médicale urgente, obésité, unités d’accueil et des soins des patients sourds.

 

SAMU et SMUR (cf. lien avec la réforme du financement des urgences), Les évolutions du modèle de financement des structures de médecine d’urgence ont pour

Objectif de répondre aux grands principes suivants :

- s’assurer que tous les établissements reçoivent un financement suffisant pour répondre à la demande de soins qui leur est adressée ;

- rendre le financement plus équitable entre établissements ;

- rendre cohérentes les règles de financement et les évolutions attendues de l’organisation territoriale de l’offre de soins (équipes de territoire, articulation entre les SMUR et l’offre de soins non programmés, développement des transferts infirmiers inter-hospitaliers…).

En 2016, les évolutions suivantes ont été mises en œuvre, à vecteurs de financements constants :

- Recalibrage progressif du FAU et de la MIG SMUR sur la base d’une estimation du besoin de financement des établissements en fonction de l’activité Urgences- SMUR ;

- Un lissage des effets revenus sur 4 ans.

L’annexe III concerne également les mesures relatives à la périnatalité, les missions de veille sanitaire de prévention et de gestion des risques sanitaires exceptionnels

 

-          Annexe IV financement des études médicales : le financement des internes, des étudiants et des maîtres de stage en MERRI (part variable) => changements de périmètre apportés en 2016.

Le financement de la rémunération des étudiants hospitaliers de 2ème cycle des 3 filières(médecine, pharmacie et odontologie) lors de leurs stages hospitaliers est transféré destarifs vers la dotation MERRI, pour une mise en œuvre à compter du 1er octobre 2016. A partir de cette date, le financement des étudiants, quel que soit leur type de stage, relèvera donc désormais exclusivement de la MERRI.

La circulaire budgétaire et son annexe précisent que compte tenu de la réforme du financement de la rémunération des étudiants de 2ème cycle des filières de médecine, pharmacie et odontologie mise en œuvre en 2016, l’année 2016 constituera une année de transition durant laquelle le financement sera assuré selon deux modalités :

- Du 1er janvier au 30 septembre 2016, la rémunération des étudiants reste financée selon le système en vigueur, elle est réputée couverte par les tarifs durant leurs stages hospitaliers et via la MERRI lors de leurs stages extrahospitaliers.

- A compter du 1er octobre 2016, la rémunération des étudiants de 2ème cycle concernés sera financée selon un vecteur unique : la MERRI.

 

-         Annexe VII traite de la dotation de soins USLD

Le dispositif de convergence est poursuivi en 2016 sur la base des modalités appliquées depuis 2012 consistant à maintenir l’utilisation des PMP de référence de 2006 et la valeur du point de 2011 (13,10€).

 

- Annexe VIII les investissements hospitaliers => Cette annexe précise les délégations des 1,2M€ de dotations AC et DAF au titre des investissements hospitaliers. Le programme Hôpital numérique prévoit l’octroi d’un soutien financier aux établissements de santé publics, privés et ESPIC éligibles.La présente circulaire alloue 4,54M€ de dotations AC et DAF non reconductibles à ce titre. Les dotations relatives aux établissements de santé privés mono activité de SSR et de psychiatrie sont versées via la première circulaire FMESPP 2016

 

Le financement des projets d’investissement : Hôpital 2012 Systèmes d’Informations. Conformément aux règles de délégations des crédits accordés aux opérations « Hôpital 2012 Systèmes d’Informations », les crédits sont mis en base sur une durée de 5 ans. Nous attirons l’attention des établissements sur le fait que  les crédits délégués par le niveau national aux ARS en 2011 font l’objet en 2016 d’un débasage. Les crédits débasés s’élèvent à 4,58 M€ en AC/DAF reconductibles.

 

Au titre de la mise en place de la facturation directe à l’Assurance maladie obligatoire de l’activité d’hospitalisation (FIDES), les établissements de santé ex DG doivent fiabiliser les échanges au sein du SI des éléments concourant la facturation des prestations délivrées aux patients.

Cette délégation a pour objectif de fournir une aide aux établissements qui doivent mettre en œuvre la facturation directe à l’Assurance maladie obligatoire dans le cadre de

L’expérimentation préalable à la généralisation.

Un montant de 0,1M€ est allouée à l’établissement expérimentateur selon les modalités précisée en page 2 de l’annexe VIII.

 

-          Annexe IX : Innovation, recherche et référence

Cette annexe détaille : la Dotation socle de financement des activités de recherche, d’enseignement et d’innovation et la part variable des MERRI relatives à l’innovation et à la recherche.

 

-          Annexe X les économies 2016 ciblées sur la dotation annuelle de financement

Cette annexe précise les économies à opérer en année 2016 pour les établissements de santé.

Les économies 2016 portent sur l’ensemble des dotations MIGAC/ODAM à hauteur de 166,9M€ réalisés, de manière non ciblée, sur l’ensemble des dotationsMIGAC/ODAM. Elles ont été réparties entre toutes les enveloppes de financement concernées et au prorata de leur masse et sont identifiées par secteur dans la circulaire.

 

Application du plan d’économies à la psychiatrie :

Dans le cadre du plan d’économies ONDAM 2015-2017, il est prévu 30M€ pour l’exercice

2016 à ce titre (dont 27,8M€ sur les dotations DAF et 2,2M€ sur les tarifs OQN). L’effort d’économies DAF a été réparti au prorata des bases régionales DAF PSY 2016.

Application du plan d’économies en SSR :

Dans le cadre du plan d’économies, il est prévu 45,6M€ (dont 33,5M€ en DAF et 12,1M€ en OQN) à ce titre. L’effort d’économies DAF a été réparti au prorata des bases régionales DAF SSR 2016.

La DGOS nous a informés que l'arrêté fixant les dotations régionales est en cours de publication.