L’accessibilité financière en santé, ce n’est pas seulement le niveau de remboursement, mais aussi la régulation des installations et des prix !

A l’occasion du 38ème congrès de la FEHAP, Jean-Martin Cohen- Solal (Mutualité Française), Dominique Polton (CNAMTS), Daniel Bideau (UFC Que Choisir) et Monique Durieux, représentant le Maire de Toulouse se sont rassemblés pour échanger sur la thématique de l’accessibilité financière, du reste à charge et du rôle des mutuelles et complémentaires santé.

« L’assurance-maladie française fait partie  de celles qui remboursent le mieux au sein de l’OCDE. Cependant les inégalités de soins existent » reconnait Dominique Polton en donnant l’exemple des soins dentaires les plus concernés par des renoncements aux soins, avec une personne sur dix. Par ailleurs les inégalités concernent aussi la frange de population juste au-dessus des conditions d’éligibilité de la CMU mais qui n’ont pas de complémentaires santé.

« Si le risque grave est très bien remboursé, de l’ordre de 98% coté assurance-maladie, le reste à charge reste pourtant bien plus élevé pour les assurés ressortissant des affections de longue durée (ALD) que pour les pathologies moins graves: de l’ordre de 700 euros pour une ALD versus un peu plus de 300 euros pour une pathologie moins grave » a souligné Mr Cohen-Solal. « Les patients en ALD doivent se doter de complémentaires santé, car aujourd’hui, se cumulent le forfait hospitalier de 18 euros par jour, mais aussi et de plus en plus souvent, y compris dans le secteur public, le supplément chambre particulière à un niveau minimal de 52 euros. 70 euros par jour, même sur un séjour court de trois jours donc à 210 euros au total, c’est devenu une somme très importante, trop importante pour beaucoup de français », a-t-il ajouté.

Un nouveau sujet est aussi apparu : celui de l’accessibilité aux complémentaires dont les dépenses ont doublé depuis 10 ans du fait des dépenses assurance maladie et du transfert de l’assurance maladie vers les complémentaires, ont convenu les intervenants.

Par ailleurs, « dans une économie administrée comme la santé, la difficulté est que la concurrence ne fait pas baisser les prix, bien au contraire », a démontré Jean-Martin Cohen-Solal, en prenant l’exemple de l’optique. « Avec deux paires de lunettes vendues par jour, on peut faire vivre un magasin, ce qui nous conduit à l’existence en France aujourd’hui de 11.000 magasins d’optique, soit autant qu’aux Etats-Unis ! ». « Les Français pensent qu’une bonne mutuelle est une mutuelle ou une complémentaire santé qui rembourse bien ; c’est pour une part une erreur de perspective. Une bonne mutuelle doit également intervenir dans la régulation et pouvoir peser sur les prix », a-t-il complété.

Daniel Bideau a fait part de l’accord d’UFC Que Choisir pour que des réseaux puissent peser sur les prix de vente et garantir la qualité, mais il a critiqué aussi le secteur des mutuelles : « Les magasins d’optique fleurissent dans les rues et avenues, certes, mais aussi les nouvelles implantations d’agences des mutuelles ou de complémentaires santé !». « Pour exister commercialement, les mutuelles et complémentaires santé dépensent beaucoup d’argent, près de 7,5 milliards d’euros de communication, soit environ un euro sur 4. La concurrence et la non maturité du secteur des complémentaires coûte très cher aux usagers, avec plus 10 milliards d’euros supplémentaires à la charge des ménages depuis 2006, en cotisations supplémentaires », a ajouté Daniel Bideau, plaidant pour un regard sur le régime spécifique d’Alsace-Moselle qui associe plus étroitement la couverture obligatoire et la couverture complémentaire., Daniel Bideau a plaidé aussi pour que « les mutuelles et complémentaires santé soient tenues d’établir des repères de comparaison sur 10 affections tenant lieu de remboursements-témoins, publiés de manière obligatoire pour un même périmètre de dépense. »

Concernant les dépassements d’honoraires, les participants ont convenu que ce sujet « empoisonne le débat du reste à charge », avec une dérive continue et régulière depuis 33 ans, qu’il est devenu difficile d’endiguer. Le tact et la mesure sont des notions trop floues pour une véritable régulation du conseil de l’ordre, qui se situe dans un examen au cas par cas. Par ailleurs, l’assurance-maladie ne saisit pas toujours les Conseils de l’Ordre des manquements. « En Haute-Garonne et en trois ans, aucune transmission au Conseil de l’Ordre que je présidais » a témoigné un participant. Pour autant, Jean-Martin Cohen-Solal a indiqué que l’avenant n°8, quand bien même il n’est pas encore mis en œuvre, a d’ores et déjà joué un rôle pédagogique, un « signal qui produit d’ores et déjà des effets de modération sur le niveau des dépassements ».

Du point de vue des usagers si on ne devait choisir qu’une proposition, a indiqué Daniel Bideau, « ce serait  de déconventionner les médecins qui s’installent dans les secteurs les plus médicalisés.  On conventionnerait tous ceux qui s’installent dans zones difficiles, en développant les projets dans une politique et une approche globales d’aménagement du territoire. »

Dominique Polton a conclu en indiquant que cette approche rejoint celle des propositions de la FEHAP qui a souligné que la régulation conventionnelle des installations, qui a pu avancer pour les infirmiers libéraux, puis les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes, doit désormais se poser aussi la question du conventionnement des médecins, selon les zones géographiques.

La FEHAP rejoint pleinement les intervenants dans leurs analyses et propositions : la santé n’est pas un bien ou un service comme un autre, susceptible de se réguler par le jeu d’une concurrence aussi impure qu’imparfaite en ces matières. La régulation de l’installation des professionnels est une nouvelle exigence de la planification en santé. Peser véritablement sur les prix d’optique ou du dentaire subis in fine par les usagers appelle une stratégie coordonnée et résolue de l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire.