Commission Adultes handicapés et personnes en difficulté sociale du 14 novembre 2011

PLFSS et PLF 2012
Adeline LEBERCHE, Directrice du Secteur Social et Médico-Social, présente à la Commission les propositions d’amendements soutenues par la FEHAP, dans le cadre de la discussion au Parlement du PLFSS et du PLF pour 2012.Beaucoup de propositions d’amendements de la FEHAP ont d’ores et déjà été déposées par des Députés et des Sénateurs.

Les propositions d’amendements de la FEHAP au PLFSS concernent notamment les points suivants :

- le nécessaire rebasage de la sous-enveloppe de l’ONDAM relative aux personnes handicapées, et l’émergence proposée d’une nouvelle recette de la CNSA : création d’une taxe sur les mises des jeux de hasard et d’argent ; cette proposition a été largement reprise dans la presse ; elle n’a pas été soutenue par le gouvernement ;
- la préparation de la réforme tarifaire des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), avec l’insertion d’une base législative adaptée ;
- La proposition d’instaurer un avis obligatoire des fédérations hospitalières ou médico-sociales représentatives, auprès du Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale, avant l’intervention d’un agrément des conventions conclues entre les caisses d’assurance-maladie et les syndicats de professionnels libéraux, dès lors que certaines dispositions impactent mécaniquement les établissements et services sanitaires et médico-sociaux ;
- La prise en charge des frais de transport dans les Centres d’Accueil Médico-Social Précoce (CAMSP) et les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP) : l’amendement est adopté par les Commissions des affaires sociales de l’Assemblée Nationale et du Sénat ; amendement gouvernemental introduisant l’entente préalable de la CPAM pour la prise en charge des frais de transport ; la FEHAP prépare avec d’autres organisations une lettre commune pour obtenir l’engagement que les ententes préalables ne soient pas refusées.

Le PLFSS pour 2012 prévoit une mise en réserve de dotations pour un montant de 545M€ en 2012. Or, le secteur médico-social a été frappé par une mesure de gel de 100M€ en 2011, non restituée à ce jour malgré les besoins de financements constatés sur le champ du handicap, mais artificiellement masqués par le jeu d’équilibrage entre les deux sous-objectifs de dépenses Personnes âgées et Personnes handicapées. Ce gel de 100M€ n’a pas fait l’objet du déblocage logiquement attendu, ne serait-ce que parce que le taux d’effort demandé (20% du gel pesant sur le secteur médico-social) s’avère le double de la part du secteur médico-social au sein de l’ONDAM soumis à cette mesure de gel (10 %) : ceci est un exemple d’une « fongibilité asymétrique » inversée par rapport à l’esprit de la Loi HPST.

La FEHAP estime que le secteur médico-social doit être épargné en 2012, et que la médecine de ville et l’échelonnement des mesures conventionnelles consenties aux professionnels de santé libéraux, doivent également apporter leur contribution au respect de l’ONDAM en 2012.
Les propositions d’amendements de la FEHAP au projet de loi de finances pour 2012 concernent notamment les points suivants :

- La suspension de la convergence tarifaire applicable aux ESAT et aux CHRS ;
- La prise en charge des femmes enceintes et mères isolées avec leurs enfants de moins de trois ans dans les CHRS ;
- La modification du statut juridique des services d’aide et d’accompagnement à domicile ;
- La création du statut juridique unique des services polyvalents de prévention, d’aide et de soins à domicile (SPPASAD) ;
- La prise en compte des écarts résultant d’obligations légales et réglementaires entre les différentes catégories d’établissements sociaux et médico-sociaux, dans le cadre de la convergence tarifaire ;
- La prise en compte des écarts résultant de facteurs spécifiques de coûts liés aux implantations géographiques au sein des différentes catégories d’établissements sociaux et médico-sociaux, dans le cadre de la convergence tarifaire.

Retour sur le Congrès de la FEHAP à LYON
Coralie CUIF, Secrétaire Général de la FEHAP, fait un point sur le déroulement du Congrès de la FEHAP à Lyon, du 5 au 7 octobre derniers. Le Congrès à réuni environ 680 congressistes. Le thème de l’innovation, essence du secteur Privé Non Lucratif, a été unanimement apprécié. Les retours sont très positifs concernant le déroulement des ateliers, lors desquels environ 35 retours d’expériences, menées par des adhérents de la Fédération, ont été présentés. Les ateliers ont permis des échanges riches et directs avec les participants. Les conférences en amphithéâtre ont également été appréciées. Des innovations ont également été présentées aux congressistes sur le stand de la FEHAP.

Tour des régions
Rhône-Alpes : pas d’éléments nouveaux concernant le PRS, alors qu’une demande avait été faite dans le cadre de la conférence de territoire et de la CRSA ; les conférences de territoire ont du mal à démarrer ; manque de vision transversale ; budgets des structures médico-sociales : Conseil Général de la Drôme : taux d’évolution de 0% pour 2012.

Basse-Normandie : le secteur Accueil Hébergement Insertion (AHI) est toujours en difficulté (taux d’évolution de – 8% en 2011) ; fermeture d’un CHRS dans l’Orne ; une association est également en redressement judiciaire dans l’Orne ; conférence de territoire : regroupement des différents acteurs pour travailler en amont, pour davantage de cohérence.

PACA-Corse : pour le secteur AHI, taux d’évolution des budgets Etat : 0% ; certains services déconcentrés ont précisé que le financement des décisions rendues par le TITSS en faveur des établissements requérants seraient prises sur l’enveloppe disponible, et ce au détriment des autres structures.. Or, lorsque l’Etat est condamné, le financement des décisions rendues doit théoriquement être assuré dans le cadre d’une enveloppe spécifique ; modalités retenues pour la mise en œuvre du dialogue de gestion dans le secteur AHI, à partir de tableaux d’activités des trois dernières années ; Service intégré d’accueil et d’orientation (SIAO) : critèresde sortie vers le logement ; constat d’écarts importants selon les catégories de public.

Aquitaine : les conférences de territoires finalisent leurs avis ; la FEHAP remet son avis ce matin ; taux d’évolution des budgets des structures médico-sociales relevant de la compétence des Conseils Généraux : autour de 0% ; idem pour l’ARS, voire des taux négatifs ; inquiétudes fortes du secteur.

Auvergne : la Délégation Régionale étudie le projet de SROSMS ; la FEHAP a demandé la transversalité de l’accompagnementdes personnes, notamment avec les services d’HAD ; demande de la FEHAP également pour l’accompagnement des personnes ayant un handicap sévère, notamment par la création de places de MAS, qui sont déficitaires sur la région ; le sujet de la coopération, tel qu’il est abordé dans ce document, interpelle également la FEHAP : où veut en venir exactement l’ARS ? Dans l’Allier et le Puy-de-Dôme, un certain nombre de regroupements ont lieu : tendance marquée dans la région ; taux d’évolution des budgets des structures médico-sociales : + 1% dans le Puy-de-Dôme.

Lorraine : changement du DG ARS ; l’Office d’Hygiène Sociale de Meurthe-et-Moselle inaugure ce mois une MAS pour les personnes épileptiques, et ouvrira en 2012 une MAS « Ecole de la Vie Autonome ».

Midi-Pyrénées : un débat public a été organisé récemment à Toulouse par le CRSA sous l’égide du conseil régional et de l’ARS, sur le thème de l’offre de soins dans la région ; dans le cadre de l’élaboration du PRS, mise en place par l’ARS de COTER (Comités Techniques Régionaux) par disciplines. Taux d’évolution des budgets des structures médico-sociales : 0% pour le CG de Haute-Garonne et +1% pour le CG de l’Hérault ;

Bourgogne : secteur Accueil Hébergement Insertion (AHI) : plusieurs établissements adhérents de la FEHAP ont participé aux tests terrain, dans le cadre de l’étude nationale de coûts (ENC), en présence de représentants de la DGCS et du Cabinet Accenture ; pendant quatre jours, les participants ont travaillé sur les modalités de construction et de collecte des données comptables : présentation du questionnaire de collecte des coûts et du questionnaire de collecte des recettes, exercices pratiques : ventilation des effectifs, élaboration du tableau de positionnement de l’établissement. Concernant également le secteur AHI, la contractualisation est reportée à 2014.

Languedoc-Roussillon : la prochaine réunion de la Délégation Régionale FEHAP aura lieu le 6 janvier 2012 ; le budget 2011 pour une MAS n’a pas encore été communiqué par l’autorité de tarification, ce qui n’est pas admissible ; dans le Département des Pyrénées-Orientales, il est demandé à un établissement pour adolescents habilité ASE et habilité PJJ de faire évoluer son activité vers le champ de l’insertion par l’activité économique pour personnes adultes : constat d’une situation de « détricotage » du dispositif médico-social mis en place en faveur des enfants, notamment de par la réduction drastique du nombre d’enseignants issus de l’Education Nationale intervenant dans les établissements médico-sociaux (objectifs mis en exergue de scolarisation dans le dispositif de droit commun) ; taux d’évolution des budgets des structures médico-sociales : +1% pour le CG des Pyrénées-Orientales.

Bretagne : L’AG de la Délégation Régionale a eu lieu le 15 septembre dernier ; la prochaine réunion de la Commission régionale Adultes handicapés et personnes en difficulté sociale est fixée au 30 novembre 2011 ; conditions budgétaires drastiques ; taux d’évolution des budgets des structures médico-sociales : +1,20% pour le CG des Côtes-d’Armor ; inquiétudes des opérateurs concernant la reprise des déficits des sections soins.

Circulaire du 30 septembre 2011 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social 2011/2013
Cette circulaire prévoit que les établissements concernés (EHPAD, MAS, FAM) devront avoir formalisé pour fin 2012 leur document d’analyse du risque infectieux (DARI). La question de l'hygiène et de la prévention des infections constitue un problème de portée générale pour l'ensemble des collectivités.

La prise en compte du risque infectieux dans les établissements médico-sociaux, qui accueillent et accompagnent des personnes fragiles, notamment sur le plan de la santé, est nécessaire. Il est également nécessaire de favoriser un changement culturel en faveur de la prise en compte systématique des questions liées à l'hygiène, et ce pour l'ensemble des professionnels des établissements médico-sociaux (travail de sensibilisation). La démarche engagée s'inscrit donc positivement dans la réalisation de ces objectifs à atteindre par les structures et leurs personnels, en termes de sensibilisation. Certains membres rappellent l’existence des plans bleus, qui comportent des volets relatifs à l'hygiène et à la prévention des infections.

Toutefois, ce texte prévoit des délais trop courts, pour que l'ensemble des établissements concernés puissent réaliser leur analyse de risque et la formaliser dans les temps impartis, au regard des trois étapes distinctes prévues par la circulaire :

- mise en œuvre de l'évaluation du risque/identification et analyse du risque menée en associant toutes les catégories de personnels,
- gestion du risque infectieux,
- plan général de communication et d'information auprès de l'ensemble des acteurs et partenaires extérieurs.

Les délais imposés posent la question du sens de la démarche, alors que l'engagement d'une véritable dynamique de sensibilisation de l'ensemble des acteurs nécessiterait de prévoir une séquence plus longue pour sa mise en œuvre, et pour atteindre ainsi les objectifs recherchés.
Avis défavorable de la Commission concernant ce texte, au regard de délais trop courts qui sont imposés à 100% des établissements concernés.

Dispositif Accueil Hébergement Insertion (AHI) : réunion du 8 novembre 2011 à la DGCS
La Commission prend connaissance du déroulement de la réunion qui s’est tenue à la DGCS le 8 novembre dernier, avec les principales organisations représentatives :

L’enveloppe complémentaire annoncée par le Premier Ministre permet pour partie d’assurer le financement de la fin de l’année 2011, et un report sur 2012.

Le BOP 177 est exempté du plan de rigueur annoncé par le Premier Ministre.

Concernant l’attribution du complément fin 2011 et début de l’année 2012 : maintien à l’identique des critères de péréquation interrégionale à l’exception du critère DALO (concernant les tensions sur le logement).

Constat de la stabilisation des enveloppes dans le cadre de la refondation : le Premier Ministre a confirmé la stabilité de la ligne CHRS sur plusieurs exercices.

Concernant la campagne 2012 : phase technique en cours avec les services déconcentrés de l’Etat (DRJSCS), rencontres avec les services déconcentrés.

Sur le mécanisme de la campagne 2012, proposition aux organisations présentes d’une une réunion en décembre, pour avoir un échange sur les modalités de répartition des crédits en régions et sur la vision et la doctrine de la DGCS sur l’organisation du dialogue de gestion en 2012.

Mode opérationnel prévu des relations entre l’Etat et les opérateurs : une circulaire paraîtra en janvier/février, après concertation avec les organisations. Elle ne sera pas publiée sans concertation préalable.

La campagne budgétaire 2012, ainsi que dialogue de gestion avec les opérateurs, démarrera en février prochain. Il n’y aura pas de tarification automatique en 2012.

Une question est posée : comment articuler éléments annuels et pluriannuels ? Question de la visibilité pluriannuelle.

La DGCS a rappelé que l’objectif de convergence tarifaire et de péréquation interrégionale devait se faire sur 10 ans.

Les organisations ont rappelé qu’il était indispensable de préciser le cadre général du dialogue de gestion, indépendamment des outils en cours d’élaboration (guide d’appui aux opérateurs, guide d’appui des services administratifs). Il est essentiel que le dialogue de gestion intègre une concertation collective.

PDAHI, SIAO : quel est le schéma global de gouvernance du secteur ?

La question de la cohérence avec le plan d’accompagnement de la refondation se pose également. Le lien n’est pas fait avec l’étude nationale de coûts (ENC).

Point d’achoppement entre les organisations et la DGCS, concernant la question du « positionnement théorique de l’établissement » : la DGCS considère que quand l’établissement peut fournir une estimation du coût total de son activité d’hébergement, il lui est possible de se comparer aux repères nationaux (coûts médians), calculés à partir des résultats de la phase 1 de l’ENC. Les organisations ont rappelé que l’ENC doit être approfondie et finalisée avant d’aboutir à un référentiel national de financement pour l’ensemble des structures AHI. Elles rappellent également le risque, dans le cadre du dialogue de gestion 2012, que les autorités de tarification se contentent de comparer le coût global de l’établissement et les coûts sortis par GHAM, aux repères issus de la phase 1 de l’ENC.

Lors de la réunion, la FEHAP a rappelé que la phase 1 de l’ENC avait permis de définir et retenir un certain nombre de déterminants de coûts, dont certains sont à approfondir. La question du statut CHRS fait partie des déterminants de coûts à approfondir, dès lors que ces structures assurent des missions pérennes auprès de leurs usagers, qui ne sont pas assurées par les structures non habilitées CHRS.

Annonce gouvernementale sur les travaux qui vont être engagés pour de nouvelles orientations stratégiques dans le champ du handicap
Marie-Anne MONTCHAMP, Secrétaire d’Etat aux Solidarités et à la Cohésion Sociale a annoncé le 12 octobre 2011, devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées, qu’elle avait confié une mission à Jean-Yves HOCQUET, Administrateur civil hors classe, sur l’évolution des missions des établissements et services médico-sociaux accompagnant des personnes handicapées.

Ces nouvelles orientations concerneraient notamment la clarification du rôle des établissements et des services par rapport aux autres acteurs, l’articulation des établissements et services entre eux, la question de la création des territoires de santé et la proximité, les normes et exigences relatives à la gestion des structures médico-sociales.
L’organisation d’une plateforme stratégique sur l’orientation générale du secteur doit également permettre l’engagement de chantiers d’aval concernant les thèmes suivants :

- L’élaboration d’une feuille de route pour les Agences régionales de santé concernant le secteur médico-social ;
- L’engagement d’une réflexion qui viendra nourrir la circulaire relative à la campagne budgétaire pour 2012 ;
- La tarification des structures qui accueillent et accompagnent les personnes en situation de handicap : une mission exploratoire et méthodologique sur la réforme de la tarification des établissements et services va être confiée à l’IGAS et l’IGF.
La Ministre a annoncé que ces différentes orientations stratégiques devraient être finalisées en mars 2012. La FEHAP va demander à être auditionnée dans le cadre de ces travaux.

Projet de baromètre FEHAP sur l’état de l’art d’un système d’information urbanisé dans le champ du handicap
Jean-François GOGLIN, Conseiller SI à la FEHAP, présente l’état d’avancement de la réforme du dossier médical personnel (DMP). Il présente ensuite aux membres de la Commission, pour avis et validation du modèle, le projet de baromètre FEHAP, sur l’état de l’art d’un système d’information urbanisé dans le champ du handicap.Ce projet de baromètre a été élaboré par la FEHAP, et a également fait l’objet d’une collaboration avec l’Association des Paralysés de France. Les membres de la Commission feront part de leurs remarques éventuelles dans les trois semaines.

Projets de recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives aux MAS, FAM, CHRS : candidatures dans le cadre des futurs travaux de l’ANESM
Les membres de la Commission souhaitant participer aux travaux d’élaboration des prochaines recommandations de bonnes pratiques professionnelles concernant les MAS, les FAM et les CHRS, dont il est prévu la publication par l’ANESM, sont invités à confirmer leur candidature.

Dates des prochaines réunions de la Commission Adultes handicapés et personnes en difficulté sociale :

- Jeudi 19 janvier 2012
- Mercredi 14 mars 2012
- Vendredi 8 juin 2012
- Vendredi 7 septembre 2012.