Instruction retours d'expériences en matière de gestion des risques

INSTRUCTION N°DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé.

La DGOS a publié une instruction visant à accompagner les établissements de santé dans la mise en œuvre des démarches de retour d’expérience en lien avec le décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé.


Cette instruction précise les pré-requis auxquels les établissements de santé devront répondre pour bénéficier de financements destinés à favoriser la généralisation des retours d’expériences (une première délégation de 3 775 000 euros a déjà été versée afin de participer à la formation des professionnels de santé à cette démarche). A terme, indique l’instruction, l’incitation financière sera intégrée dans les tarifs des GHS.


Pour conduire cette démarche, les établissements devront former les professionnels et assurer une communication en interne afin de développer une culture positive de l’erreur.


Les établissements devront s’engager auprès de l’Agence Régionale de Santé (modèle-type de lettre en annexe de l’instruction). Cet engagement pourra être pris en compte dans le cadre de l'évaluation des Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens et des contartas de bon usage.

Chaque année, le DGARS recevra l'évaluation, par les établissements, du déploiement des retours d'expérience.