INTERNAT : modalités d’affectation, financement MAJ

Contexte
Dans le double contexte de la poussée démographique conséquence de l’ouverture du numérus clausus (11 500 internes en 2005, 27 000 en 2015) et de la loi HPST sur les missions de service public, l’internat se réforme, en termes de modalités et en termes de financement.
Ce qui est présenté ci-dessous concerne tous les internes : en médecine, odontologie, pharmacie.

Modalités d’accueil
A partir de mai 2011 tous les établissements de santé, y compris les privés lucratifs, pourront accueillir des internes.
Les pré-requis pour tous les établissements sanitaires (MCO, SSR, Psychiatrie, Dialyse, HAD) :
• signature d’une convention cadre entre le CHU, la faculté (doyen), l’établissement d’accueil
• contractualisation avec l’ARS pour la mission de service public de formation universitaire
• obtention de l’agrément de stage pour une spécialité donnée : l’agrément est accordé par le DG-ARS à l’établissement en tant que terrain de stage, sur proposition de la commission de subdivision, à condition que l’interne soit encadré par un médecin de la spécialité, que celui-ci soit salarié ou libéral (à savoir : la médecine générale est dorénavant une spécialité médicale). L’agrément est soit accordé pour 5 ans, « sans réserve », soit accordé de manière conditionnelle pour un an maximum, et assorti de recommandations. Le refus d’agrément doit être motivé et accompagné de recommandations.

Textes de référence :
Arrêté du 4 février 2011 relatif à l’agrément, à l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en 3è cycle des études médicales.
Arrêté du 4 février 2011 relatif à la commission de subdivision et à la commission d’évaluation, des besoins de formation du troisième cycle des études de médecine.
Arrêté du 24 mai 2011 relatif aux conventions permettant l’accueil d’internes effectuant des stages en dehors de leur centre hospitalier universitaire de rattachement vient d’être publié au JO du 1er juin 2011, figure en annexe la convention type, dite convention d’accueil, qui doit être conclue lorsque l’interne effectue un « stage hospitalier » au sein d’un établissement de santé privé. Le dispositif réglementaire est désormais complet, les établissements sont en mesure d’accueillir effectivement des internes en stage de formation, sous réserve d’obtenir un agrément comme terrain de stage.
Arrêté du 27 juin 2011 relatif aux stages effectués par les internes dans le cadre de la formation dispensée au cours du 3ème cycle des études de médecine (JO du 7 juillet). Précisions, essentiellement sur le volet extra hospitalier des stages de formation des internes. Concernant le volet hospitalier, il est rappelé que les stages s’effectuent dans le cadre d’une convention conclue par l’établissement accueillant l’interne avec le CHU de rattachement de l’interne et l’ARS concernant la mission de service public de formation médicale, que les fonctions hospitalières exercées dans les établissements privés sont effectuées sous la responsabilité d’un médecin, responsable médical exerçant au sein d’un lieu de stage agréé de l’établissement, et signataire de la convention avec le CHU.

En pratique les établissements sanitaires adhérents FEHAP peuvent être de quatre types :
1) ESPIC ex-PSPH accueillant déjà des internes
2) ESPIC ex-PSPH n’accueillant pas d’internes
3) ESPIC non antérieurement PSPH
4) privés non lucratifs non ESPIC et non antérieurement PSPH

Pour la 1ère catégorie, ESPIC ex-PSPH et recevant des internes, s’applique la doctrine « cabinet Bachelot-DGOS » :
- régime transitoire des ex-PSPH qui poursuivent les missions déjà exercées, dont celle de la formation ;
- l’établissement doit donc vérifier la validité de la convention cadre CHU/faculté/établissement pour l’accueil d’internes,
- et vérifier que l’agrément de terrain de stage est toujours valable (révision à prévoir si le responsable médical a changé).

Pour tous les autres (ESPIC ex-PSPH n’accueillant pas d’internes ou non antérieurement PSPH, et privés non lucratifs non ESPIC), l’établissement doit :
- contractualiser avec l’ARS pour la mission de service public portant sur la formation (après demande ET sur décision du DG-ARS)
- signer une convention cadre CHU/faculté/établissement
- demander l’agrément pour le terrain de stage, sous la responsabilité d’un médecin de la spécialité, que celui-ci soit salarié ou libéral.

Autres points :
• Internes étrangers : les mêmes modalités s’appliquent aux internes à diplôme UE et hors UE (dispositifs DFMS/DFMSA, ex « FFI ») ; leur gestion est centralisée par les ARS au même titre que celle des internes français.
• La FEHAP recommande à l’établissement d’informer son assureur en responsabilité civile de l’accueil de médecins en formation, « qui sont placés sous la responsabilité du Dr X. (comme le prévoit l’agrément), pour toutes les activités qu’ils pratiquent au sein de l’établissement », que le maître de stage soit salarié ou non.
NB : la question de savoir si le lien de subordination avec le CHU de rattachement inclut la charge assurantielle sur tous les semestres y compris hors CHU n’est pas tranchée.

Commissions encadrant les stages d’internat
Commission d’évaluation des besoins en formation : présidée par le doyen, composée du DG-ARS, des enseignants titulaires pour chaque discipline, du (des) Pdt(s) de CME de CHU de la subdivision, et des représentants des internes. Elle donne un avis au DG-ARS sur le nombre minimum de postes à ouvrir, chaque semestre, par spécialité pour les internes de chaque discipline. Elle vérifie que le nombre de lieux de stage ou de praticiens agréés-maîtres de stage ainsi que la nature des terrains de stage est en adéquation avec les choix de spécialité effectués par les internes au regard du bon déroulement des maquettes de formation.
La commission de subdivision a une importance stratégique non négligeable ; en effet, en siégeant respectivement selon une formation "répartition" et une formation "agrément".:
- elle donne son avis au DG-ARS sur la répartition des stages agréés à proposer au choix semestriel des internes de chaque discipline au sein des lieux de stages agréés,
- elle donne son avis sur l'agrément des lieux de stages.

A noter, dans la composition de cette commission : un siège pour « un directeur d’un établissement privé de la subdivision, proposé par l’organisation représentative de l’hospitalisation privée dans la région ».

Financement
Le financement sera basé sur une dotation spécifique, identique pour tous, appelée « MERRI » variable (MERRI : Missions d’Enseignement de Recherche de Recours et d’Innovation) ; ce financement est spécifique c’est-à-dire qu’il n’ouvre pas droit aux financements MERRI fixe et modulable.
Il est partiel car il ne couvre pas la totalité de la dépense liée à la rémunération, mais 25 à 90% de celle-ci.
Il est forfaitaire et dégressif, en fonction de l’ancienneté de l’interne, pour prendre en compte sa contribution à la production de soins ; ainsi 2 paliers de financement sont prévus (par interne et par an, en brut) :
- 16 000 € de la 1ère à la 3ème année incluse
- 8 000 € pour les 4ème et 5ème années
Le fait générateur de l’attribution de cette MERRI variable sera l’arrêté d’affectation de l’interne (ARS).
Ces dispositions sont les mêmes pour les internes à titre étranger ou relevant du dispositif DFMS/DFMSA.
Pour les établissements non MCO, la dotation MERRI variable sera intégrée à la DAF (fongibilité).

En pratique, l’établissement d’accueil remboursera l’établissement payeur soit le CHU de rattachement qui continuera à verser les salaires et à gérer le statut de l’interne, ses cotisations sociales et de retraite, ses congés et arrêts de travail.
Le paiement des indemnités de gardes et astreintes sera à la charge de l’établissement d’accueil, lequel à ce titre pourra recevoir une dotation MIG Permanence des Soins (la MERRI variable n’a vocation qu’à financer les émoluments statutaires fixes).

Projet de constitution du financement pour 2011 (dans l’attente des textes de campagne budgétaire 2011) :
- débasage de la masse tarifaire ex-DG de 70 M€, soit environ 0,2% des tarifs,
- transfert de l’Aide à la contractualisation « internes de flux » de 143 M€ vers les MERRI,
- redéploiement de MIGAC (28M€)
- et mesures nouvelles à hauteur de 78,9 M€.
A noter que le débasage des tarifs n’aura lieu qu’une seule fois, pour solde de tout compte au titre de la masse historiquement intégrée dans les tarifs.

Ci-joint un diaporama de synthèse de cet article.

Internat : modalités d'accueil, financement.