Intervention de Jean- Marie VETEL à la FEHAP

Le Docteur Jean-Marie Vetel, Président du syndicat national de gérontologie clinique est intervenu à la commission "personnes âgées de la FEHAP". Retrouvez ci-après la retranscription des échanges tenus à cette occasion.

Aujourd’hui, l’outil d’évaluation PATHOS est devenu un outil de tarification. Quelles sont les bonnes pratiques en matière de dossiers de soins afin que le PMP proposé par le médecin coordonnateur soit effectivement validé ?

Le fait que cet outil, qui à l’origine était dédié à l’évaluation, soit devenu un outil de tarification, pose systématiquement la question du contrôle, et de l’évaluation « honnête ». C’est le dossier médical qui est au cœur de ces deux étapes, puisque son contenu permettra d’apporter les éléments justificatifs de la cotation auprès du contrôleur. La coupe Pathos doit être préparée au moins un mois avant sa réalisation, et doit donner lieu à l’élaboration de fiches individuelles justifiant les profils.
Ainsi, de manière détournée, cette notion de cotation, pose à nouveau la question du pouvoir de contrôle du médecin coordonnateur sur les médecins traitants supposés renseigner le dossier médical. Sur ce point, la réintroduction des médicaments dans le budget soins dans les EHPAD a été un excellent prétexte pour justifier la nécessité de traiter cette problématique et tenter d’y apporter des réponses concrètes (NDLR : groupes de travail ministériels sur les missions du médecin coordonnateur, et sur la convention entre le directeur d’EHPAD et les médecins traitants libéraux). A défaut, la réintroduction des médicaments dans le budget sera un échec.
Un point essentiel dans cette réforme consistera à faire évoluer la notion de substitut du domicile, qui justifie, selon l’argumentaire de l’ordre des médecins, l’obligation de respecter la notion de libre choix. La seule alternative juridique est d’institutionnaliser l’EHPAD. De même, donner au médecin coordonnateur une mission de service public pourrait être une réponse aux problèmes relatifs aux sanctions de l’ordre quand un médecin coordonnateur tente d’influer sur les choix du médecin traitant.

Certains résidents refusent les soins de kinésithérapie ou les soins requis. Dans ce cas, ces soins sont-ils comptabilisés ? Et dans la négative, pourquoi ?

Pour être comptabilisé, un soin doit non seulement être requis, mais il doit également être « faisable ». Pour déterminer cette faisabilité, outre l’utilité au regard des bonnes pratiques cliniques, il faut prendre en compte le choix de la personne et recueillir son consentement. L’état mental de la personne doit également être pris en compte. Ainsi, la coupe peut révéler un certain nombre de soins qui seraient requis, mais non faisables, ou auxquels la personne n’est pas en mesure de consentir (démence avancée), ou refuse. Dans ce cas, ces soins ne sont pas comptabilisés. C’est toute la difficulté en particulier de la détermination du codage « démence P2 » ou « démence S1 » qui ouvre ou non l’accès à des ateliers de stimulation cognitive. Sur ce point précis, un ré-affinage de ce profil P2 et des critères de définition va être effectué, sur la base des remontées de terrain et des recommandations de bonnes pratiques cliniques.

Que se passe-t-il lorsqu’un patient est hospitalisé lors du contrôle du médecin conseil de la CRAM ?

Pour ce cas précis, il faut s’appuyer sur l’effectif de résidents présents lors de la coupe effectuée par le médecin coordonnateur, et non sur l’effectif présent lors de la validation du médecin conseil. Il en est de même en cas de décès entre le moment de la coupe et le moment de la validation : le dossier de soins est donc prépondérant, puisque c’est sur la base de ces éléments que les justifications devront être fondées.

Comment comptabilise-t-on une personne dont l’âge est inférieur à 60 ans ?

A ce jour, les personnes de moins de 60 ans ne sont pas intégrées à la coupe pathos. Néanmoins, si cette personne est présente dans l’établissement, sa situation le justifie très probablement. Toutefois d’un point de vue juridique, il s’agit d’un vrai problème qui est en l’attente de réponse auprès du cabinet ministériel.

Plusieurs directeurs nous font remonter la liberté d’interprétation de certains médecins conseils lors de la validation de la coupe Pathos. Qu’en pensez-vous ?

Dans ce type de situations, les plus fortes invraisemblances doivent être remontées au responsables nationaux du codage PATHOS :Dr REA (CNAM ) et Dr VETEL (chargé de mission) ;


Le PMP national s’élève à 168 sur l’année 2008. Certains établissements se plaignent d’avoir vu leur PMP diminué par le médecin conseil de la CRAM. Par ailleurs, certaines régions constatent que leur PMP, à un niveau régional, est plus faible que le PMP national. Y a-t-il des consignes pour baisser artificiellement le PMP ? Dans la négative, comment expliquer ces différences ?

Il n’y a aucune consigne officielle de la CNAM. Cependant, à l’écoute des remontées de terrain, il semblerait qu’effectivement certains Médecins conseils soient particulièrement stricts lors de la phase de validation des coupes.

Qu’en est il des renouvellements de convention tripartite lorsque la coupe Pathos s’effectue trop tard pour qu’elle soit prise en compte pour l’exercice budgétaire correspondant à l’année de renouvellement, et ce notamment à cause de formations intervenues trop tardivement ?

C’est effectivement une problématique récurrente. Si le calendrier n’est pas respecté, les financements ne seront pas attribués, ce qui est un des facteurs explicatifs des crédits non consommés de la CNSA en fin d’exercice budgétaire. L’attention des pouvoirs publics a été attirée sur ce point. Pour que le calendrier puisse être respecté, il faut que les formations aient lieu en Novembre de l’année N-1 et les validations CNAM très tôt dans l’année N.

Quant à la grille New Aggir, où en est-on des formations à mettre en place sur chaque département ? Celles-ci seront-elles toutes dispensées avant la préparation des b