La dématérialisation de la demande d'entente préalable en chirurgie bariatrique est obligatoire depuis le 1er mars 2019

Une décision UNCAM du 14 mars publie des pécisions  relatives à l’accord préalable automatisé mis en place de manière obligatoire sur AMELIPRO  depuis le 1er mars 2019 (la CNAM est un peu espiègle avec les dates ce qui ne rend pas la tâche facile pour les établissements qui de toute façon n’ont pas accès aux avis sur la plateforme)

Sont publiés les éléments de réponse automatique immédiate sur la plateforme (algorithme robotisé)

-          soit pour un ACCORD IMMEDIAT si toutes les conditions du tableau 1 sont réunies 

-          soit pour un REJET IMMEDIAT si une des conditions du tableau 2 est présente

-          si ce n’est ni l’un ni l’autre alors, le dossier sera vu par le médecin conseil de l’Assurance Maladie sous 15 jours, un accord dans les 15 jours ou l'absence de réponse négative dans les 15 jours vaut pour accord,  en cas de réponse négative => l'acte et le séjour de chirurgie ne seront pas remboursés  sans une nouvelle demande (si cette demande se fait dans les 6 mois elle n’aura pas de réponse automatique)

-          dans ces critères il n’est pas fait mention du type d’anse (en Y ou en Oméga) pour les By-Pass qui ne sont pas précisées dans la CCAM de l’Ass Mal pour le moment (mais extension descriptive dans le PMSI obligatoire)

-          une condition non évoquée jusqu’à présent le CHIRURGIEN ou l’ETABLISSEMENT ne doivent pas être en cours « d’analyse d’activité » sans autre précision sur ce que cela recouvre …   

Piour rappel : une décision du 4 janvier 2019 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie fixe les critères des situations conduisant à un avis immédiat pour les demandes d'accord préalable de chirurgie bariatrique réalisées à l'aide du téléservice mis à disposition par l'assurance maladie. 

 Tableau 1 : L'ensemble des conditions suivantes doivent être réunies :

  • Réalisation d'un des actes pris en charge CCAM suivants : HFMC007, HFMA009, HFCC003.01, HFCA001.01, HFFC018, HFFA011, HFMC006, HFMA010
  • Prise en charge  pluridisciplinaire avec avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire favorable
  • Indice de masse corporel ≥ 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée avec la chirurgie
  • 18 ans ≤ âge du patient ≤ 60 ans
  • Primo intervention
  • Traitement de deuxième intention après échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
  • Pas de demande d'accord préalable dans les 6 derniers mois
  • Cas non complexe médicalement ou chirurgicalement
  • Etablissement ou chirurgien n'est pas en analyse d'activité

Tableau 2 : Au moins une des conditions suivantes doit être présente :

  • Avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire défavorable
  • Indice de masse corporel < 35 kg/m2, si primo-intervention
  • 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d'être améliorée avec la chirurgie, si primo-intervention
  • Absence de traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
  • Dans le cas d'une demande de court-circuit biliopancréatique (HFFC004, HFFA001, HGCC027 et HGCA009) : s'il s'agit d'une primo-intervention avec Indice de masse corporel < 50 kg/m2