DREES - Etude incitations tarifaires T2A juillet 2011

Dans le dernier numéro de la Revue Dossiers Solidarité et Santé, publiée par la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) : La réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires.

Cette étude est ainsi présentée : « La tarification à l’activité (T2A) permet en théorie d’orienter l’activité des établissements de santé en agissant sur les tarifs. Par ce biais, le ministère en charge de la Santé a ainsi cherché à favoriser des modes de prise en charge des patients jugés efficients. Pour évaluer l’efficacité de ces politiques, la DREES a lancé en 2010 une étude sur la réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires dans les domaines de la chirurgie ambulatoire et de la dialyse à domicile. En ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, si l’analyse statistique met en lumière une croissance très nette de la prise en charge en ambulatoire sur la période 2004-2009, l’analyse qualitative tend à relativiser le rôle des incitations tarifaires dans cette tendance. En effet, en marge des tarifs, l’étude montre que la contrainte réglementaire et la démarche organisationnelle au sein de l’établissement jouent également un rôle important dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Les incitations tarifaires doivent donc s’intégrer dans une politique plus globale pour réellement orienter l’activité. Ce constat est renforcé par l’analyse de la dialyse à domicile, en recul sur la période étudiée malgré des incitations tarifaires réelles. L’analyse qualitative indique que les freins au développement de ce mode de prise en charge sont notamment liés aux logiques économiques prévalant dans les centres de dialyse, incités à l’activité dans le contexte de la T2A. »


Les incitations tarifaires décidées par les pouvoirs publics pour développer la chirurgie ambulatoire et la dialyse à domicile ont eu un impact très relatif, montre l’étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

En ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, "si l'analyse statistique met en lumière une croissance très nette" de ce type de prise en charge sur la période 2004-09, "l'analyse quantitative tend à relativiser le rôle des incitations tarifaires dans cette tendance", "la contrainte réglementaire et la démarche organisationnelle au sein de l'établissement jouent un rôle important dans le développement" de ce mode de prise en charge.

Cette étude montre aussi que les nombreux changements apportés aux grilles tarifaires ces dernières années ont conduit à rendre la politique tarifaire "illisible dans ses détails".

à noter également que ce constat est renforcé par l'analyse de la dialyse à domicile qui est "en recul sur la période étudiée malgré des incitations tarifaires réelles". Selon son analyse qualitative, les freins au développement de ce mode de prise en charge sont notamment liés aux logiques économiques prévalant dans les centres de dialyse, incités à l'activité dans le contexte de la T2A. « une décision prise par les praticiens d'un centre d'hémodialyse d'adresser des patients hors centre, donc à l'association qui le gère, fait perdre des recettes à ce centre, explique les auteurs de l’étude.

Concernant la dialyse hors centre il convient de noter dans le rapport final que l’ensemble des freins au développement de la dialyse à domicile ont été clairement identifié (à partir de la page 95 du rapport). De même des pistes de solutions sont préconisées aux pouvoirs publics comme de lever les obstacles liés à la recherche de productivité des centres , de financer de manière correcte et ciblée l’éducation thérapeutique pré dialyse.
La DREES insiste sur les mesures spécifiques permettant de développer la dialyse à domicile et précise qu’àl’heure actuelle, plusieurs obstacles tarifaires et réglementaires en freinent le développement. Les mesures
proposées lors des entretiens réalisés par les auteurs sont :
« Le financement de l’acte infirmier d’intervention à domicile pour HDD (comme c’est déjà le cas pour la DP) ; à noter qu’au vu du nombre de patients, ce ne sera
pas une dépense gigantesque pour l’assurance maladie, alors que le signal serait fort ;
• La possibilité de prendre en charge un patient dialysé en EHPAD, avec facturation du forfait de DP ou d’HDD, et possibilité d’intervention d’une infirmière libérale ;
• La possibilité, dans le même esprit, qu’une infirmière libérale puisse intervenir en HAD pour un patient dialysé à son domicile ;
• La possibilité de prise en charge d’un patient en DP en SSR ;
• Le financement d’honoraires médicaux, forfaitaires, pour le suivi de patients à domicile, pour les néphrologues libéraux. Ceci est le point le plus délicat, et relève de la négociation conventionnelle entre les syndicats médicaux et l’assurance maladie ; mais sans une telle évolution, force est de reconnaître que le système actuel désincite les libéraux à orienter leurs patients en dialyse à domicile. Cela représenterait certes un surcoût à ce titre, mais il faut considérer les économies réalisées alors sur les transports et sur les forfaits de dialyse ;
• Et enfin, il est souhaitable que les tarifs de dialyse à domicile pour les associations puissent prendre en compte les surcoûts engagés (notamment nouvelles poches de DP, plus grande densité d’intervention au domicile), et donc évoluent régulièrement en fonction de l’augmentation des coûts.

D’autres mesures, davantage liées à l’organisation des soins, sont évoquées :
• Les outils de télémédecine peuvent se révéler d’une grande aide pour le maintien à domicile ;
• L’organisation du repli ne doit pas être négligée. Il faut pouvoir garder des places en centre pour un repli éventuel de patients à domicile en cas de problème. Cet élément peut en effet constituer un obstacle quand tous les centres d’hémodialyse d’une zone sont saturés.

Par ailleurs, il a été signalé qu’un frein technique pourrait être levé prochainement sans doute avec l’arrivée de machines d’utilisation plus aisée à manier en HDD, comme cela se fait aux USA ».


La réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires

DOCUMENT DE TRAVAIL
Étude sur la réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires
Rapport final
Évelyne CASH, Roland CASH, Catherine DUPILET
n° 106 – juillet 2011