La décentralisation dans le secteur sanitaire, social et médico-social : de l’intérêt de poser le stylo avant de légiférer

 La décentralisation dans le secteur sanitaire, social et médico-social : de l’intérêt de poser le stylo avant de légiférer

 

 

La FEHAP prend acte positivement de la décision gouvernementale de reporter et d’échelonner les travaux parlementaires sur l’acte III de la décentralisation. Les sujets hospitaliers, sociaux et médico-sociaux sont une composante modeste du périmètre visé par le projet de loi conçu pour l’acte III : pour autant, la FEHAP estime que quelques lignes directrices et de questionnement, en provenance de ce champ, peuvent être utiles à la conception d’ensemble de la décentralisation et à la maturation du projet de loi.

 

1)     Faut-il continuer à superposer des missions de régulateur et de financeur, d’une part, et d’opérateur, d’autre part, ce qui est la situation de quelques collectivités territoriales ?

2)     Les modalités actuelles de péréquation économique entre les territoires sont-ils à la hauteur des enjeux, et notamment de la solidarité entre les espaces urbains et ruraux ?

3)     L’organisation de la statistique publique et des systèmes d’information permet-elle véritablement d’assurer une consolidation et une évaluation nationale des politiques décentralisées ?

4)     Concernant les Etablissements et Services d’Aide par le Travail, comme pour les formations sanitaires et sociales, disposons-nous d’un état des lieux objectif et d’un minimum de lignes directrices sur les finalités poursuivies et les modalités d’action ?

5)     La compréhension du système de décision, national et territorial, par nos concitoyens comme par les professionnels de l’action sanitaire, sociale et médico-sociale va-t-elle être améliorée par les évolutions envisagées ?

La FEHAP a consacré une partie de son Assemblée Générale du 26 mars à une réflexion approfondie sur ces sujets, avec le concours d’experts universitaires et parlementaires. Elle souhaite que ces questions puissent être posées et débattues sur le fond. Elle émet à ces différents sujets quelques constats :

1)     Certaines communes gèrent directement des crèches ou des centres de santé ; certains conseils généraux gèrent encore des foyers de l’enfance. Est-il véritablement opportun et efficace que les régulateurs publics se placent aussi dans un rôle d’opérateur direct, confondant ainsi deux rôles au risque de n’être efficace dans aucun des deux ? Ne convient-il pas de tracer des lignes plus claires, soit en confiant des mandats de gestion à des organismes privés non lucratifs, soit en érigeant des établissements publics dédiés ?

2)     Alors que la réduction des dotations aux collectivités locales va se réduire de 4,5 milliards d’euros sur 3 ans, est-il réaliste d’établir un fond de péréquation limité à 350 millions d’euros, alors que les clivages entre les territoires ne cessent de s’aggraver, donnant un sentiment d’abandon par les décideurs publics à nombre de nos concitoyens ?

3)     La possibilité d’évaluation des politiques publiques et de mise en œuvre juste et efficace d’une péréquation entre les territoires supposent que l’on dispose d’un diagnostic technique sur les contenus et les formats, de même que d’un consensus politique sur un système d’information et des statistiques homogènes entre les collectivités territoriales, l’Etat et ses différents opérateurs nationaux : pour la FEHAP, un projet de loi sur la décentralisation ne peut faire l’économie d’un chapitre sur la statistique publique, ses conditions et modalités, les obligations de chacun.

4)     Pour ce qui concerne les ESAT, la FEHAP estime qu’il est indispensable que la Cour des Comptes puisse établir un «état des lieux » objectif sur cet équipement médico-social de grande importance pour les personnes handicapées, préalablement à toute décentralisation : en effet, force est d’écrire que les politiques publiques concernant les ESAT se sont délitées ces 4 dernières années : est-il un autre domaine où toutes les associations d’usagers et l’ensemble des fédérations d’établissements ont estimé nécessaire de saisir le Conseil d’Etat à deux reprises, du fait de l’opacité et de l’arbitraire ayant présidé à l’établissement des tarifs plafonds ? La Haute Juridiction n’a pas encore réussi à obtenir de l’administration centrale les données financières factuelles sur lesquelles celle-ci s’est fondée pour les définir ! Les ESAT ne seraient pas moins à leur place dans les budgets des Conseils Généraux qu’au sein du budget de l’Etat, où ils sont actuellement esseulés avec les centres d’hébergement et de réadaptation sociale (CHRS),et les crédits de rémunération des personnes handicapées stagiaires, orientées vers les centres de réadaptation professionnelle. Pour autant, un transfert de compétences établi de manière saine ne peut faire l’économie de ce « bilan qualitatif et quantitatif d’entrée dans une décentralisation », mission pour laquelle la Cour des Comptes est idéalement placée.

5)     Enfin et sur l’enjeu démocratique et de cohérence professionnelle d’une bonne lisibilité du système décisionnel à venir, la FEHAP tient à souligner 3 points :

-          l’absence de citation des Agences Régionales de Santé au sein des conférences territoriales de l’action publique serait de nature à entamer le mouvement de décloisonnement des politiques sanitaires et sociales ;

-          la construction d’une « décentralisation à la carte », selon les lieux et velléités des métropoles, départements, intercommunalités et régions ne peut qu’affaiblir la compréhension et l’adhésion de nos concitoyens aux politiques publiques et au système décisionnel, notamment les plus vulnérables. Le niveau d’absentéisme aux élections, notamment locales, n’en serait pas amélioré : or c’est un marqueur utile des objectifs et de la crédibilité de l’action publique locale, se rapprochant de nos concitoyens. La FEHAP propose que la notion de « chef de file » soit plus affirmée, au détriment de la clause de compétence générale, quitte à ce que chacun des chefs de file puisse mobiliser des coopérations d’autres collectivités, mais sans multiplier et superposer les espaces décisionnels et les effectifs administratifs qu’ils supposent également. A titre d’exemple, les ESAT impliquent aussi des compétences référées aux conseils régionaux, comme l’animation économique et l’insertion et la formation professionnelles : il est concevable qu’un « chef de file départemental », sous réserve d’une clarification des 4 points précédents, puisse avoir pour charge vis-à-vis de l’ensemble des ESAT de son ressort, d’être également « le portail public » des interactions entre ESAT et régions.