Perte d’autonomie des personnes âgées : les 4 priorités pour la FEHAP


Au moment des premiers arbitrages relatifs à la perte d’autonomie, la FEHAP souhaite rappeler les 4 principes sur lesquels elle estime que des décisions positives pourraient être adoptées, et seraient de nature à être bien reçues par les personnes concernées, comme par la communauté professionnelle.

I - L’adaptation de notre pays à la révolution démographique est un chantier qui engage les deux prochaines décennies

La FEHAP a constamment indiqué depuis 2 ans que la structure démographique de notre pays, et l’arrivée des octogénaires nés au moment du baby boom de 1946, à compter de 2025, est la clé véritable du sujet, très structurante pour la conception des politiques publiques.

Celles-ci doivent naturellement embrasser le secteur du maintien à domicile, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou encore l’adaptation des modes de prise en charge en milieu hospitalier, pour mieux répondre aux besoins du grand âge. Mais la révolution démographique concerne des enjeux collectifs beaucoup plus larges, comme la politique familiale, la conception urbaine, l’évolution de l’habitat ou encore la diffusion des nouvelles technologies à domicile.

Dans ce contexte, la FEHAP estime utile que soit élaborée une loi de programmation pluriannuelle, marquant les différentes étapes d’une politique « des petits pas » engagée dans toutes les directions nécessaires, avec des objectifs crédibles et progressifs. S’il est concevable d’encourager nos concitoyens à se pourvoir en garanties complémentaires du risque de perte d’autonomie, au-delà d’un socle de solidarité nationale qui doit demeurer largement majoritaire, il est évident que la structure démographique de notre pays ne permet pas de proposer cette évolution aux générations nées dans les années 1924 et suivantes, soit les naissances du redémarrage démographique après l’hémorragie de la grande guerre.

II – Les décisions qui peuvent être prises dès à présent, doivent être fléchées en direction des principales attentes et appréhensions des Français

Présente sur tous les champs de la protection sociale et représentant des établissements de santé de court séjour et de soins de suite et de réadaptation, une très large part de l’hospitalisation à domicile et de la dialyse hors centre, des EHPAD ou encore des services de soins infirmiers à domicile, la FEHAP souhaite que les mesures engagées dès 2012 puissent être en pleine résonnance avec les attentes du moment de nos concitoyens âgés et vulnérables. Le libre choix du lieu et des modalités de ses vieux jours doit être maintenu, notamment la possibilité de rester à domicile, ainsi que des « reste à charge » raisonnables, proportionnés aux capacités contributives, à domicile mais plus encore lorsque l’admission en EHPAD s’impose, du fait de la sévérité de la perte d’autonomie.

1/ Améliorer significativement le niveau de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie), pour les personnes en perte d’autonomie sévère à domicile, afin de soutenir le plus généralement possible le souhait le plus habituel de pouvoir rester à domicile : ainsi, il serait possible d’éviter des ré-hospitalisations faute, pour les personnes âgées, de disposer d’aides appropriées, soit autant de phénomènes générateurs de souffrances évitables, mais également de coûts élevés pour l’assurance maladie ;

2/Adopter des mesures permettant la maîtrise du reste à charge en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), au titre des dépenses d’hébergement. La FEHAP estime que trois des propositions recensées par l’excellent rapport de Bertrand Fragonard, sont de nature à apporter des réponses stimulantes et de qualité à la question posée : l’adaptation et l’amplification de l’aide personnalisée au logement permettraient d’apporter un soutien adapté aux classes sociales modestes et moyennes, éternelles oubliées des politiques publiques et sociales. Le bouclier dépendance, judicieusement suggérée par l’organisation de consommateurs QUE CHOISIR, permettant de sécuriser nos concitoyens quant au niveau d’engagement financier personnel maximal, susceptible de leur être demandé, au titre de leur séjour en maison de retraite pour les frais d’hébergement.
Au titre du reste à charge, la FEHAP estime qu’il serait également très judicieux d’adapter les règles relatives à l’obligation alimentaire en matière d’aide sociale à l’hébergement en encadrant les conditions dans lesquelles les dettes des parents ou des grands-parents sont transférées par ce mécanisme, aux enfants, voire aux petits enfants. L’hypothèse adoptée par le rapport remis par Bertrand Fragonard d’une suppression de l’obligation alimentaire concernant les petits enfants devrait également être regardée avec une bienveillante attention.

3/Redonner confiance aux professionnels des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), en réactivant la politique de médicalisation engagée depuis 10 ans mais brutalement stoppée en 2011. Même si des améliorations sont indéniables depuis 10 ans, force est d’écrire que le niveau de l’encadrement soignant dans les EHPAD n’a pas suivi l’aggravation très rapide de la perte d’autonomie et des besoins de soins techniques dans les établissements qui accueillent des résidants dans des situations de plus en plus sévères. Cette évolution est tout à fait logique, compte-tenu de la préférence de nos concitoyens pour le domicile, tant que cela est possible. En EHPAD, les taux d’encadrement actuels sont encore éloignés des objectifs définis par le plan solidarité grand âge de 2006. La FEHAP est consciente des contraintes fortes qui pèsent sur les grands équilibres économiques et sociaux, mais elle estime que les 450 000 personnes âgées résidant en EHPAD, ainsi que tous leurs proches, d’une part, de même que les 240 000 professionnels œuvrant dans ce secteur d’autre part, doivent recevoir un signal d’attention et de soutien qui puisse trancher avec le coup d’arrêt infligé aux politiques en leur direction par la circulaire de campagne budgétaire pour 2011.

4/Donner désormais la préférence à une politique visant la qualité en matière d’établissements et de services, plutôt que l’affichage national de politiques quantitatives de création de lits et de places. La FEHAP estime, qu’il convient de lever le pied sur les plans nationaux visant la création d’un grand nombre de lits en EHPAD ou de places de services de soins infirmiers à domicile, dès lors qu’en période économique et d’arbitrages budgétaires difficiles, ces programmes aboutissent nolens volens à la diminution de la qualité et du niveau des services rendus dans l’ensemble des établissements et services déjà existants. À l’évidence, il existe encore dans certaines régions des besoins non satisfaits significatifs dans le domaine des services de soins infirmiers à domicile, mais pour ce qui concerne les EHPAD, la FEHAP estime qu’il s’agit désormais de mettre en œuvre des ajustements loco-régionaux, plutôt que de poursuivre une politique extensive de l’offre qui ne semble plus être à l’ordre du jour. La FEHAP estime que certains besoins d’hébergement peuvent également être portés par des solutions intermédiaires comme les logements-foyers, voire dans le cadre de dispositifs coordonnés d’accueil familial social, adossés à des EHPAD.

Si des décisions sont adoptées dans ces quatre directions, alors la FEHAP estime qu’il sera alors possible d’échapper à deux dangers importants :
a) la résignation implicite à une offre d’une qualité médiocre pour le plus grand nombre, au nom des contraintes budgétaires collectives, dont seuls s’affranchiraient ceux qui peuvent assumer des dépenses importantes à domicile ou des tarifs hébergement élevés en EHPAD ;
b) le report d’un grand nombre de situations trop sévères et non contenues dans le dispositif social ou médico-social, vers les urgences et le circuit hospitalier, ce qui ne serait pas cohérent avec les objectifs et contraintes de soutenabilité budgétaire.


III - Mobiliser des ressources de solidarité nationale « classiques », mais aussi des formes nouvelles, en direction du financement de la perte d’autonomie et affectées à la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie)

La FEHAP rappelle son engagement pour une politique de la perte d’autonomie qui soit territorialisée, et qui conjugue l’approche de proximité des conseils généraux, avec les logiques de péréquation économique et d’équité nationale et régionale, mission désormais, assumée par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, et les Agences Régionales de Santé.

Dans ce cadre, elle estime que la solidarité nationale doit demeurer largement majoritaire, pour le financement de la perte d’autonomie, et que les financements additionnels nécessaires, judicieusement énumérés par le rapport de Monsieur Bertrand Fragonard, devraient être « fléchés » vers la CNSA. Pour la FEHAP, la CNSA ne doit pas se transformer, selon la tendance des deux dernières années, en Agence Nationale de Trésorerie Médico-Sociale, assujettie aux arbitrages conjoncturels des administrations centrales « traditionnelles ». Pour la FEHAP, la CNSA doit être rétablie dans son rôle d’Agence de Financement et de Pilotage disposant d’une feuille de route claire, d’une part, et d’équilibres financiers de moyen terme garantis, d’autre part.

Parmi les ressources additionnelles envisagées par le rapport remis par Bertrand Fragonard, la FEHAP souhaite attirer l’attention sur les pistes suivantes :

- Aligner progressivement de la CSG des retraités sur celle des actifs, mesure d’équité acceptable dans la mesure où nos concitoyens retraités pourraient, au titre d’autres mesures de recettes, être rassurés sur le fait que les efforts sont équitablement partagés entre tous. Cette mesure s’inscrit également dans le cadre de la dynamique de fiscalisation des ressources de la protection sociale déjà largement engagée et appelée à se poursuivre ;

- Rééquilibrer les modalités techniques de la contribution de solidarité autonomie (CSA) qui, depuis son instauration au titre de la suppression d’un jour férié, comporte le grave inconvénient de cibler particulièrement les salariés et d’épargner corrélativement d’autres catégories professionnelles et de revenus ;

- Rétablir l’imposition des successions, dont la suppression a été pratiquement parachevée par la loi du 21 août 2007, en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat (dite « TEPA »), engendrant alors une dépense fiscale supérieure à 2 milliards d’euros. Cette mesure permettrait d’apporter une contribution collective ciblée sur les transmissions les plus importantes, dans le cadre d’une réflexion plus globale sur la fiscalité du patrimoine. Il y aurait en effet un paradoxe important à ce qu’une personne âgée tenue d’entrer en EHPAD, faute de pouvoir demeurer à domicile et dans l’incapacité d’assumer le prix de son hébergement, soit obligée d’accepter une reprise sur sa succession au titre des règles actuelles de l’aide sociale à l’hébergement, tandis que les personnes âgées les plus aisées, et qui seraient épargnées par la maladie d’Alzheimer ou d’autres maladies neuro-dégénératives, seraient préservées d’une contribution au titre de leur propre succession ;

- Mobiliser par ailleurs des ressources nouvelles, en complément des recettes classiques de la protection sociale. La FEHAP a proposé en 2009 une légère taxation de toutes les mises dans les jeux de hasard et d’argent. Elle estime que la séduction des aléas du jeu pourrait apporter sa contribution pour les aléas de la vie. Les sommes misées annuellement par les Français sont considérables, supérieures à 35 milliards d’euros. Enfin et en considérant la très large diffusion des contrats d’assurances multirisques habitation et de garantie automobile, d’un nombre supérieur à 30 millions de contrats pour chacune de ces deux catégories de support, la FEHAP estime qu’une taxation modérée de chacun de ces contrats pourrait apporter des ressources additionnelles précieuses à la CNSA. Une taxation au titre des « catastrophes individuelles », dont sont synonymes les pertes d’autonomie sévères, pourrait s’apparenter à ce que notre dispositif de prélèvement actuel sur les contrats d’assurance a su d’ores et déjà mettre en œuvre au titre des « catastrophes naturelles ».

IV - Mobiliser le potentiel d’innovation du secteur social, médico-social et sanitaire, notamment dans le cadre de son mode de gestion privé non lucratif

Rejoignant pleinement le rapport remarquable du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), établi sur la conduite de Denis Piveteau, la FEHAP estime aussi qu’il existe un fort potentiel d’optimisation de l’organisation des parcours de vie et de soins de nos concitoyens âgés et vulnérables, pour autant que l’on sache mobiliser le professionnalisme et la motivation de la communauté professionnelle.

La FEHAP estime que la proposition du HCAAM qui est de définir des projets pilotes dans certains territoires - sorte de « zones franches » dans lesquelles des innovations administratives et financières pourraient permettre de construire de véritables décloisonnements des politiques en direction des personnes âgées - est une hypothèse stimulante qui mérite d’être expérimentée, à la condition de savoir embrasser à la fois le champ social, médico-social et sanitaire.

Le secteur Privé Non Lucratif qui est le seul présent dans chacun de ces domaines, de manière transversale et équilibrée, sera le partenaire naturel de cette démarche d’innovation : la FEHAP est d’ores et déjà prête à apporter sa contribution et à mobiliser ses adhérents sur des projets de cette nature.

En effet, la FEHAP considère qu’en présence de la révolution démographique et de son ampleur, il est naturel de chercher à faire mieux, schéma classique des politiques publiques sur tous les sujets. Mais il peut être beaucoup plus pertinent - et il est encore temps - de chercher à savoir comment il serait possible de faire différemment.