Le rapport de l’assurance-maladie pour l’évolution des charges et produits pour 2016 : une évolution remarquable qui aidera à passer des paroles aux actes ?

La FEHAP félicite les services de la caisse nationale d’assurance-maladie pour le travail remarquable constitué par le rapport charges et produits pour 2016. La vision d’ensemble apportée par la lecture transverse dépenses de ville / dépenses hospitalières / prestations servies est sans équivalent à ce jour. La FEHAP souhaite évidemment que, dès que possible, l’approche médico-sociale et une lecture fine des comptes de la caisse nationale de solidarité et de l’autonomie (CNSA) puissent s’associer et s’articuler pour disposer de lectures plus globales encore des parcours de soins et d’accompagnement.

Pour autant, ne boudons pas notre plaisir de lire des développements aussi bien argumentés de sources statistiques rarement valorisées, et plus encore, d’une tonalité nouvelle qui mérite d’être saluée. En effet, les services centraux de l’assurance-maladie -dans cette version 2016- commencent enfin à se dégager de la lecture clivante et binaire qui a pu lui être souvent reprochée dans le passé, parfois à juste titre, du type :

  • La dépense de ville serait un indicateur en soi de qualité et de pertinence, tandis que la dépense hospitalière en serait le signal contraire ;
  • La succession d’interventions libérales individuelles auprès du patient, serait en soi efficace et souhaitable ; tandis que les soins ou l’accompagnement coordonnés par une structure sanitaire ou médico-sociale (centres de santé, HAD, SSIAD , etc…), serait une dépense discutable, et évitable en libéral « classique ».

Ce nouvel état d’esprit se constate dans des développements bienvenus sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), ainsi que dans le domaine du traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

Dans le domaine très important des AVC et d’organisation de filières hospitalières efficaces, on peut ainsi lire en page 42 du rapport : « une meilleure évolution de l’état fonctionnel du patient et une fréquence plus importante de sortie à domicile lorsque le patient a été admis en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) avec une spécialisation neurologique, à caractéristiques égales des patients ».

La FEHAP salue ce virage interprétatif, où l’investissement en rééducation et réadaptation n’est plus présenté comme une perte d’argent, mais pour ce qu’il est, comme une perte de chances pour ceux qui n’en bénéficient pas. La FEHAP souhaite que l’évaluation de la performance, en terme de qualité fonctionnelle, puisse devenir un axe systématique d’analyse de l’assurance-maladie ou de la Haute Autorité de Santé (HAS), dès lors que des comparaisons sont établies entre des soins en SSR et de la masso-kinésithérapie en ville, pour son programme PRADO comme dans les études et recommandations réalisées. Pour citer la page 41 du rapport, « Entre 2009 et 2013, le taux de recours au SSR après la sortie des services de soins aigus a en revanche peu évolué, de 29% à 31%. Il existe là-aussi des variations importantes selon le type d’AVC et l’âge du patient : ce sont cette fois les patients les plus graves (ceux ayant subi un AVC hémorragique, les plus âgés) qui sont plus fréquemment transférés en SSR. Huit patients sur 10 ont d’ailleurs un groupe de dépendance codé dans le PMSI SSR en niveau 3, c’est-à-dire qu’ils nécessitent à l’admission en SSR l’assistance d’un tiers pour au moins une action de la vie courante sur six. »

Au regard de la limpidité de ce constat, la FEHAP souhaite que l’assurance-maladie, le Ministère et les Agences Régionales de Santé s’interrogent sur les effets négatifs conjugués, pour la fluidité de cette filière AVC si importante pour les 100.000 personnes ayant un épisode aigu dans l’année, et plus de 500.000 personnes soignées pour des séquelles :

  • Du barrage à l’entrée en SSR constitué, pour les structures publiques et privées non lucratives sous dotation globale (dotation annuelle de fonctionnement), par l’absence d’avancées du Ministère et de l’assurance-maladie dans la résolution de la lancinante problématique des molécules onéreuses, sujet resté en souffrance depuis près de 10 ans ;
  • Des effets drastiques d’une campagne budgétaire 2015 pour les SSR sous DAF, anormalement sévère dans certaines régions, ce qui se traduit par des baisses de capacités soignantes en SSR, de manière totalement indifférente aux besoins de soins de la population, notamment dans le secteur des affections du système nerveux.

Concernant le domaine de l’insuffisance rénale chronique terminale, la FEHAP salue le constat établi, page 16, de la « place prépondérante des transports dans les dépenses de ville de l’IRCT (58 %), et 18 % des dépenses totales remboursées ». Le poids très élevé de cette dépense de transport, et l’intérêt médico-économique des alternatives au centre, pages 44 à 48, soulignent justement l’importance de la dialyse de proximité, portée tout particulièrement par les établissements de santé privés non lucratifs adhérents à la FEHAP.

Mais encore une fois, au-delà du diagnostic, juste, que constate-t-on, du point de vue de la cohérence du système décisionnel de l’Etat et de l’assurance-maladie sur ces sujets ? :

  • Qu’en 2014, la réintégration de l’EPO dans les tarifs a fortement pénalisé ceux de dialyse péritonéale, soit la modalité de soins que l’on souhaite promouvoir de manière privilégiée : allez comprendre ! Le Ministère a in fine compensé cette situation en fin d’année 2014, mais il a fallu que la FEHAP s’emploie activement à nouveau en février 2015 pour que cette situation étonnante ne soit pas reproduite dans l’arrêté tarifaire de l’année 2015…
  • Qu’en 2015, l’évaluation des effets du pacte de responsabilité, à 0,56% de réduction des charges sociales pour les employeurs privés, soit une diminution supplémentaire des tarifs, a manifestement pénalisé toutes les structures sanitaires porteuses du virage ambulatoire que l’on promeut par ailleurs, dans de beaux discours. En effet, dialyse hors centre comme HAD ou hospitalisation de jour en SSR et en psychiatrie comportent évidemment beaucoup moins, en proportion, de personnels peu qualifiés visés par ces exonérations pour les bas salaires, lesquels correspondent aux emplois caractéristiques des sujétions de l’hospitalisation à plein temps (personnels hôteliers, logistiques).  Il faudrait sans aucun doute que la direction de la sécurité sociale revoie ses modalités d’échantillonnage, pour l’évaluation des mesures proposées.

En tout état de cause, la FEHAP partage entièrement l’optique générale présentée par les travaux de l’assurance-maladie, concernant l’IRCT : une optique de santé rénale, basée sur l’éducation à la santé, la détection et le traitement précoce et pertinent. Un taux territorial d’engagement de la dialyse en urgence serait un indicateur pertinent et mobilisateur, pour en programmer la diminution. Pour ce faire, nul doute que l’implication du réseau national des compétences néphrologiques rassemblées par les associations oeuvrant dans la dialyse de proximité serait un facteur clé de succès. Mais encore faudrait-il que les enveloppes MIGAC puissent aussi connaître un virage ambulatoire, pour financer des activités de prévention et de promotion de la santé que les tarifs ne soutiennent pas.  

Pour conclure, la FEHAP salue ce nouveau cap d’analyse des travaux de l’assurance-maladie, dont témoigne le très bon cru constitué par le rapport charges et produits 2016. Encore faut-il désormais que les représentants de l’assurance-maladie et de la direction de la sécurité sociale s’expriment dans les mêmes directions, dès lors que des décisions devront être prises pour fluidifier la filière hospitalière de prise en charge des AVC, ou de concrétiser l’orientation prioritaire vers la dialyse de proximité.