SSIAD: Réunion du groupe de travail SSIAD Ile-de-France du 29 septembre 2011

Le compte-rendu de la précédente réunion au format PDF
Tous les documents relatifs à la réunion du 29.09 au format PDF

 

Les SSIAD franciliens se sont réunis le 29 septembre dernier avec l’ordre du jour suivant :

  • Rappel sur la formation relative à l’évaluation des services
  • SSIAD et Loi dite « Fourcade » du 10 août 2011
  • Appel à projet Equipes Alzheimer
  • Réforme de la tarification des services

I. Rappel sur la formation relative à l’évaluation des services

Les résultats de l’enquête menée auprès des services sur l’évaluation interne a permis l’expression de besoins spécifiques.

En conséquence, les services de la FEHAP ont mis en place une formation dédiée : Mettre en œuvre l’évaluation interne. Elle se déroulera les 29, 30 novembre et 1er décembre. Cette formation propose aux professionnels, en responsabilité de sa mise en œuvre concrète, de définir un cadre opérationnel et de construire les outils nécessaires de manière cohérente. Pour y participer, les SSIAD peuvent contacter Béatrice AUTENZIO au 01 53 98 95 43 ou par courriel: formation@fehap.fr

II. SSIAD et Loi dite « Fourcade » du 10 août 2011

Les SSIAD sont informés des avancées de la FEHAP quant au dépôt d’amendement les concernant et relatif à la loi Fourcade. Les professionnels libéraux intervenant dans les structures sanitaires et médico-sociales pouvaient risquer de perdre le bénéfice des abattements conventionnels de cotisations sociales lorsque les honoraires étaient assumés par la structure et non directement par la Caisse d’Assurance Maladie (CPAM).

Les avancées parlementaires ont ainsi permis que les libéraux coopérant avec des adhérents de la FEHAP, sanitaires et médico-sociaux, ne soient pas pénalisés du point de vue des abattements de cotisations sociales. Cette évolution est une garantie pour les structures de SSIAD notamment qui collaborent avec des libéraux et s’assurent ainsi de ne pas être l’objet de demandes reconventionnelles de compensation.

III. Appel à projet Equipes Alzheimer

Il est rappelé aux SSIAD que par arrêté en date du 09 août 2011, le directeur général de l’ARS a prévu le déploiement de 59 équipes spécialisées Alzheimer sur l’Ile-de-France au cours du deuxième semestre 2011, dont la répartition est reproduite ci-contre. Après demande de confirmation, l’allocation de 3 équipes Alzheimer aux SSIAD de la Croix-Rouge sur le TS92 ne sont pas intégrés dans l’appel à projet.

Il est établi un premier état des services souhaitant effectivement déposé un dossier de candidature ESA : c’est notamment le cas pour la FHSM (TS93 et 75), du SSIAD de Fontainebleau (TS77), d’ASSAD (TS75), du SSIAD Triade (TS91), du SSIAD GAD de l’ASDMR (TS77), du SSIAD Atmosphère (TS75), du SSIAD SHERPAD (TS92), de l’APSAD (TS94). D’autres services sont en cours de réflexion au moment où se tient la réunion : le SSIAD 13 (TS75), le service de Soins à domicile des Trois Arpents (TS92) par exemple. Il est rappelé que candidater permet de s’initier à d’autres appels à projets et qu’il est opportun de profiter de cette occasion.

Plusieurs services se demandent quel a été le fondement de l’allocation des 3 ESA aux SSIAD de la Croix-Rouge à la fin de l’année 2010. De nombreux services précisent qu’ils ont été contactés par la Croix-Rouge. Par ailleurs, il semble que des dépôts de candidature soient en cours notamment sur le TS77 et TS91. Il est demandé aux chargés de mission d’investiguer la procédure suivie par la Croix-Rouge dans l’allocation de ces ESA de décembre 2010. Après vérification, aucun service du TS92 n’a été informé de la tenue d’appel à projets. Ce dossier sera suivi et fera l’objet d’un point au cours de la prochaine réunion des services.

IV. Réforme de la tarification des services

A. Intervention de Pauline SASSARD et Dominique CLOS-BOUCH

La réunion du 29.09.2011 est consacrée spécifiquement à la tarification des services. C’est à ce titre que Pauline SASSARD, conseiller santé social au siège de la FEHAP et Monsieur Dominique CLOS-BOUCH interviennent.

Pauline SASSARD rappelle l’algorithme de calcul du forfait global de soins (cf. diaporama). Pour mémoire, la valeur du point est fixée à 47 euros. Par ailleurs l’algorithme est corrigé par l’ajout des CNR dans la dotation 2010 et les taux d’occupation. En effet, les SSIAD qui avaient renseigné plus de patients la semaine de référence que leur capacité autorisée ont vu le résultat de leur simulation tarifaire ajustée à leur capacité installée, tandis que ceux qui avaient un taux d’occupation inférieur à 100% n’ont pas vu le résultat de leur simulation redressée.

Il est également fait état des résultats nationaux de la simulation tarifaire. La base utilisée correspond à 87% des services, soit 92% des patients accueillis. Un tiers des SSIAD sont perdants dans la simulation (application à 20% du modèle). Les SSIAD qui ont le plus de patients lourds sont les gagnants. Les SSIAD qui perdent le plus sont ceux qui ont le plus faible taux d’occupation (de l’ordre de 70%). Les petits SSIAD profitent le plus de la nouvelle tarification alors que les SSIAD de plus de 100 places sont les plus perdants (6% des SSIAD). Les SSIAD les plus gagnants sont les SSIAD mixtes et ruraux.

Les fédérations représentatives des services dont la FEHAP ont notamment demandé le report de l’entrée en vigueur de la réforme, une enquête nationale de coûts et de besoins, la mise en place d’un clapet anti-retour et l’évolution du modèle. S’agissant de l’évolution du modèle tarifaire, il est prévu qu’il n’en soit pas fait application à 100% de sorte à permettre aux ARS de disposer d’une marge de manœuvre propre à corriger les imperfections d’une application mécanique de la formule. Parallèlement, la grille de variables discriminantes, spécifique aux personnes handicapées, va être testée pour une entrée en vigueur ultérieure. Le travail sur le cahier des charges des SSIAD est toujours en cours.

Monsieur CLOS-BOUCH fait état de l’application de la simulation au niveau régional. L’Ile-de-France s’avère spécifiquement perdante dans le cadre de l’application du modèle (123 SSIAD perdants soit presque les deux tiers des services franciliens). Par ailleurs, 64 % des SSIAD ont leur dotation qui varie entre – 4 et + 4 %, 31 % ont une diminution supérieure à – 4 %, 4 % une augmentation de plus de + 4 % et 1 % une augmentation de plus de + 8 %. En outre, il est à noter qu’une application à 100% du modèle au niveau régional ne modifie pas les tendances observées dans la répartition perdants/gagnants. Mais l’importance de la perte est démultipliée puisque 49 % des SSIAD ont alors une dotation variant entre – 15 et + 20 % et 19 % ont une diminution supérieure à – 15 %, cela alors que les services ne déméritent pas au regard de leur taux d’occupation. En effet, le taux d’occupation régional moyen (nombre de fiches saisies par rapport à la capacité réelle autorisée et installée) s’élève à 96 %. 43 SSIAD se révèlent perdants avec un taux d’occupation compris entre 90 et 99,9%.

La situation spécifique de l’Ile-de-France s’explique notamment par des prises en charge, proportionnellement plus importantes en zone urbaine. 81,68 % des SSIAD sont en zone urbaine contre 25,27 % au niveau national. Le domicile du patient est situé en zone urbaine à hauteur de 93,21 % en Ile-de-France contre 59,73 % au niveau métropolitain. Toutefois, joue aussi en défaveur des services la répartition des groupes iso-ressources : le premier GIR ressortant en termes de nombre prises en charge en Ile-de-France est le GIR 4. Au national, il s’agit du GIR 2.

L’agence précise qu’il n’y aura pas de nouvelle coupe d’ici la fin de l’année 2011. La prochaine enquête nationale SSIAD serait mise en place en 2012 (février 2012). Dans la dynamique engagée, la concertation entre le Ministère et les Organismes Gestionnaires se poursuit. La procédure budgétaire ne change pas pour l’exercice budgétaire 2012. De même que pour l’exercice précédent, les services sont dispensés d’alimenter le recueil des indicateurs physico-financiers des SSIAD. UN courriel en ce sens parviendra aux services pour confirmation écrite.

B. Réactions des services

Les SSIAD s’avèrent inquiets tant dans la méthodologie adoptée au niveau national dans le cadre du projet de réforme que s’agissant de la spécificité de la région au regard des chiffres présentés. Plusieurs observations sont ainsi formulées.

Plusieurs SSIAD estiment que le zonage dans l’algorithme n’est pas pertinent. La cotation Zone urbaine est considérée comme négative : 0.837, et entraine un préjudice important en termes d’allocation budgétaire. Un service relève qu’un ETP équivaut à 0,5% de la dotation du service. En outre, l’évaluation ne prend pas en compte certaines réalités franciliennes : c’est notamment le cas de l’obligation d’avoir un véhicule pour se déplacer au regard de dessertes intercommunales de transports en commun difficile et parfois inexistantes à certaines heures de la journée).

Par ailleurs, il est difficile de faire abstraction des nombreux travaux de voierie en cours depuis 2009 (Grand Paris) qui augmentent les temps des trajets entre les domiciles des patients et limitent la possibilité de stationnement. Ces éléments appelleraient à prendre en considération non la distance kilométrique parcourue mais le temps de trajet réel passé. Ceci n’en serait pas pour autant novateur : Le rapport URCECO notait qu’une « une vitesse de déplacement de 40 km/h entraîne une augmentation du coût des déplacements de 15 % (+ 320 €)». La discrimination par zone d’intervention (urbaine, mixte et rurale) n’est pas suffisamment dynamique pour retranscrire la réalité de terrain. Une étude affinée afin d’établir un maillage plus précis aurait le mérite de rationaliser l’allocation de la ressource budgétaire.

La variable « taille du SSIAD » pose également question pour plusieurs participants, non dans la pertinence de l’item mais dans la manière où celui est pris en compte dans l’algorithme. C’est pour répondre aux besoins du territoire et aux demandes des tutelles que les services de soins infirmiers se sont développés. Toutefois, si certains coûts de structure peuvent décroitre en fonction du nombre de prises en charge, au-delà d’un seuil de places un effet inverse s’observe. Le temps de coordination en est une illustration. Le rapport URCECO en avait fait d’ailleurs état, en fixant à 100 places le seuil à parti duquel les économies d’échelle cessent de produire leurs effets.

D’autres services s’interrogent sur l’item « provenance du patient ». L’enquête 2010 a pris en compte la provenance du patient à l’entrée dans le SSIAD. Ce point interroge : l’adressage par un établissement d’HAD, en 2008 par exemple, ne permet pas d’évaluer la charge de la prise en charge en 2010. Pourtant la provenance HAD du patient est invariablement coté 1,214, sans prise en compte de l’incidence de la durée d’ancienneté de la prise en charge.

En outre, certains services pensent opportun de préciser l’accompagnement de fin de vie et de trouver une justification à des différences de cotation en fonction de l’entourage constaté. C’est ainsi par exemple qu’un aidant « descendant » est associé à une cotation négative de 0,99.

Les remarques des services concernent aussi les variables qui manquent à l’algorithme. C’est notamment le cas du nombre de passage par semaine des soignants (IDE et AS) : la dépendance entraine nécessairement une augmentation des passages journaliers et hebdomadaires ou bien encore la prise en compte des troubles du comportement des patients Alzheimer. L’aggravation de ce type de dépendance entraine empiriquement une augmentation de la fréquence de passage des soignants. Certains SSIAD évoquent aussi la prévention pourtant objet de toutes les attentions dans le cadre de la planification à venir et qui n’est pas valorisée dans l’algorithme.

Monsieur CLOS-BOUCH prend note de ces différentes observations.