6 questions à
PIERRE RICORDEAU
Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales 

PROPOS RECUEILLIS PAR DAVID CAUSSE,
Coordonnateur du Pôle santé-social

Dans le cadre de votre mission, quels ont été les 3 accomplissements qui vous ont le plus marqué ?La réorganisation/mise en place du SG 

Une réforme importante du secrétariat général a été préparée et mise en œuvre en 2013. Il s’est agi de réunir dans des directions par métier couvrant l’ensemble des ministères sociaux, les différents services chargés des moyens et de l’expertise dans les ministères sociaux. C’est ainsi qu’ont été créées : la direction des ressources humaines, la direction des finances, des achats et des services, la direction des systèmes d’information et la direction des affaires juridiques, qui couvrent nos quatre ministères (les affaires sociales et la santé; le travail, l’emploi, la formation professionnelle ;  les familles et droits des femmes  et la jeunesse et les sports). C’était l’objet du décret du 12 août 2013 portant la création, l’organisation et les attributions d’un secrétariat général chargés des affaires sociales. Cette création, pensée par mes prédécesseurs et qui a nécessité une préparation minutieuse, anticipait heureusement un mouvement interministériel qui s’est traduit dans  un décret de juillet 2014 sur le rôle des secrétariats généraux dans les ministères. Faire vivre cette réforme au quotidien avec le comité de direction du secrétariat général avec la secrétaire générale adjointe a été une tâche très mobilisatrice au bénéfice d’une modernisation de nos ministères.

        La mise en œuvre de la réforme territoriale

Nous avons beaucoup travaillé avec les DG d’ARS, les DRJSCS, les Direccte et les directions d’administration centrale pour saisir cette opportunité unique de revoir nos façons de travailler. Passer de 26 à 17 agences est une évolution majeure. Le  nombre d’interlocuteurs est plus réduit ce qui facilite les échanges et le dialogue. Mais l’échange est également plus équilibré entre le niveau central et le niveau territorial car désormais la plus grande partie des services territoriaux ont une taille qui leur permet d’avoir en leur sein un très grand éventail de compétences et d’expertises. Cette réforme est donc propice au développement de la co-construction central/territorial. La réforme a constitué un des dossiers les plus lourds de l’année 2016. Nous avons d’abord aidé les services à travailler sur la construction de leur nouvelle organisation, construit un dispositif d’accompagnement et piloté un dialogue social national avec les organisations syndicales.

« Le rôle des délégations départementales est essentiel pour tisser des relations constructives et durables avec les partenaires »

S’agissant des ARS par exemple, les projets d’organisations ont fait l’objet d’un processus de consultation des instances représentatives du personnel qui a débuté fin août 2015 jusqu’au mois de décembre 2015, date à laquelle le processus d’affectation des agents a pu être préparé. Ils ont fait l’objet d’un dialogue social particulièrement nourri au niveau local, lui-même suivi au niveau national dans le cadre du conseil national de concertation des ARS.
L'accompagnement tant collectif qu'individuel des agents dont les missions ont été impactées par cette réforme a été une préoccupation permanente. Un plan d'accompagnement RH national a été adopté après avis du conseil national de concertation des ARS. Celui-ci a été préparé tout au long du second semestre 2015 dans le cadre d’un groupe de travail avec les organisations syndicales par la DRH ministérielle en lien avec les DG ARS, l’Ucanss et la CNAMTS.

         La coordination du projet de loi de modernisation de notre système de santé (LMSS)

La coordination a été une démarche de longue haleine qui a démarré en septembre 2013, avec la présentation de la stratégie nationale de santé (SNS) par la ministre des affaires sociales et de la santé, puis l’élaboration du premier projet de texte à la fin du 1^er semestre 2014, jusqu’à la promulgation de la loi en janvier 2016.
Le SG a mis en place un comité  opérationnel de coordination  de  la loi, chargé de l'animation des différentes directions du ministère et  du  suivi des chantiers prioritaires  de la loi. Cela s'est traduit par un suivi précis et une coordination  étroite des  directions du ministère,  en lien  avec la direction des affaires juridiques,  mais aussi avec les services du Secrétariat général du gouvernement ; le tout, en lien étroit avec le cabinet. 
Le SG a suivi en propre certains sujets tels que les PRS (article 38). Il a assuré la concertation auprès des  organisations syndicales de médecins libéraux  et avec les ARS pour les textes les concernant. Le travail n’est pas fini : nous sommes dans la phase de mise en œuvre de la loi : le SG suit et coordonne la production des textes d’application de la LMSS.

Quelles sont, selon vous, les implications positives pour usagers et professionnels de la réorganisation de l’échelon régional et des ARS ?

Les nouvelles ARS ont été créées au 1^er janvier 2016. Comme pour les autres services territoriaux leur organisation cible définitive se mettra en place progressivement sur une période maximale de 3 ans.

La réforme territoriale offre de véritables opportunités aux ARS et notamment

• la réduction des écarts de taille entre les ARS en constituant des groupes plus homogènes et plus forts en termes de population et d’effectifs ;
• la modernisation des organisations mises en place en 2010 pour les ajuster aux enjeux de la politique de santé définie dans la stratégie nationale de santé et la loi de modernisation de notre système de santé qui visent à renforcer la transversalité et le décloisonnement des prises en charge entre le sanitaire, le médico-social et l’ambulatoire et entre la prévention et le soin au bénéfice des parcours de soins ;
• le repositionnement des délégations départementales, dont certaines sont remises en place et réaffirmation de leur rôle majeur pour un meilleur ancrage territorial et de véritables relations avec les partenaires notamment dans le cadre de la territorialisation de la politique de santé portée par la loi de modernisation de notre système de santé;
• la mutualisation des moyens permettant notamment la consolidation des expertises et des compétences notamment celles qui sont rares, de plus en plus nécessaires pour la mise en œuvre des chantiers importants engagés
• le partage des bonnes pratiques adoptées dans les anciennes régions

La réforme permet aux agences de mieux s’adapter aux différentes configurations territoriales afin d’œuvrer à une réduction des inégalités sociales et territoriales de santé sur les différents territoires (accès aux soins, meilleure organisation de l’offre, prise en compte des densités de population très contrastées, des problématiques environnementales, etc.) et de mieux organiser les parcours de santé. La mobilisation forte des ARS autour de la construction des parcours de santé et une prise en compte des missions nouvelles autour de la performance, de la qualité, de l’animation territoriale ou des territoires se traduit dans leurs modes d’organisation.

 « Les PRS permettront de développer la logique des parcours de santé des patients chroniques, des personnes en situation de précarité sociale, de handicap et de perte d’autonomie »

             Les nouvelles grandes régions ne risquent-elles pas d’accentuer les difficultés d’accès au dialogue de gestion et aux décisions des usagers et professionnels ?

 Au terme de la réforme territoriale les régions sont moins nombreuses et plus équilibrées en terme de poids et de population. L’une des réponses au risque évoqué est le repositionnement des délégations départementales. Leurs missions sont recentrées sur la proximité et l’animation du territoire. Avec cet ancrage territorial, elles tissent de véritables relations avec les professionnels de santé et les partenaires de l’ARS, notamment dans le cadre de la territorialisation de la politique de santé. Le rôle des délégations départementales, qui représentent le directeur général de l’ARS dans les territoires, est essentiel pour confirmer cette ambition territoriale et tisser des relations constructives et durables avec les partenaires.

              Quelles sont les 3 principales avancées du PRS en termes d’organisation du système de santé ?

 
      Le décloisonnement

 Le PRS, réformé, est désormais constitué d’un cadre d’orientation stratégique, d’un schéma régional de santé et d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Le cadre d’orientation stratégique (qui remplace le plan stratégique de santé), détermine les objectifs généraux et les résultats attendus à l’horizon de 10 ans. Le schéma régional de santé est  désormais unique. Il est établi pour 5 ans, sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il détermine pour l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social, des prévisions d’évolution et des objectifs opérationnels.

      La fluidification des parcours

Les PRS permettront de développer la logique des parcours de santé des patients chroniques, des personnes en situation de précarité sociale, de handicap et de perte d’autonomie. En s’appuyant sur les nouveaux outils tels que les ESP, les CPTS, les PTA ils viseront également à mieux structurer les soins de proximité, à encourager, reconnaitre et valoriser les initiatives des acteurs de terrain, pour au final adapter l’organisation de notre système de santé au plus près des territoires en tenant compte de leurs spécificités. Ces dispositifs renforceront également la couverture des territoires. Elles s’inscrivent ainsi dans la continuité des mesures prévues dans le cadre du Pacte territoire santé 2, plan gouvernemental de lutte contre les déserts médicaux.

      Le renforcement de la démocratie sanitaire

La rénovation de la construction du projet régional de santé s’accompagne d’une refonte des logiques territoriales. Les territoires de santé sont supprimés au profit de territoires de démocratie sanitaire qui sont délimités par l’ARS à l’échelle infrarégionale et qui auront vocation à mettre en cohérence  les projets des agences ceux de ses partenaires (professionnels, élus, usagers, etc.). Sur chacun d'eux le DGARS installera un conseil territorial de santé, véritable outil au service des territoires avec une association renforcée de l'ensemble des acteurs du territoire. Ils contribueront, en lien avec les  CRSA, à améliorer la réponse aux besoins de la population sur le territoire et notamment sur l'organisation des parcours de santé.  Ces conseils remplaceront les conférences de territoire.

La composition du conseil territorial de santé est fixée par arrêté. Il comporte une formation spécifique organisant l’expression des usagers en intégrant les personnes en situation de précarité ou de pauvreté. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.

Le PRS II ne risque-t-il pas de se présenter comme une « sommation » de projets médicaux partagés de GHT, avec une planification hospitalo et publico-centrée ?

L’objet du PRS est de répondre aux besoins des territoires et d’assurer la bonne articulation entre la prévention et l’ensemble du système de soins. L’objectif des GHT est d’apporter une réponse en termes d’accessibilité et de gradation de la prise en charge hospitalière au sein du territoire. Ils portent, par construction, sur l’offre hospitalière publique.

Les PRS ont  la vocation  beaucoup plus large  de rassembler dans une unique feuille de route des secteurs jusque-là encore trop cloisonnés : le secteur des soins hospitaliers, ambulatoires, le médico-social, l’offre de prévention. Cela pourra d’ailleurs se traduire aussi dans les GHT qui peuvent, sur la base du volontariat des acteurs concernés, permettre l’association ou le partenariat d’établissements privés, qu’il s’agisse d’établissements, sanitaires, médico-sociaux voire de structures ambulatoires.

Les ARS se sont d’ores et déjà engagées dans une démarche privilégiant la définition de parcours de santé qui doit permettre d’impulser une dynamique transversale et multidimensionnelle de la politique régionale de santé. Le projet médical partagé du GHT doit s'inscrire dans les priorités définies par le PRS pour le territoire considéré, en favorisant  l’émergence de filières de soins territorialisées coordonnées avec les autres acteurs du territoire, en permettant  d’organiser la gradation de l’offre de soins dans une approche orientée  vers les patients afin de garantir une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Les GHT, comme les autres acteurs de l’offre sanitaire, s’intègrent dans les orientations du PRS.

Le champ social semble tenu à l’écart des nouvelles formes d’organisation. Quelles initiatives permettraient de corriger cette situation ?

La création des ARS dont le périmètre de compétence intègre les politiques médico-sociales, souvent de manière partagée avec les conseils départementaux, a constitué un progrès incontestable. En effet, ce champ de compétence permet d'aborder la politique de santé de manière globale au travers de la prévention, des soins, de l'autonomie. Nous avions besoin de cette affirmation forte pour ancrer une réflexion et l'action publique en santé dans une approche "parcours de santé".

« Les ARS se sont d’ores et déjà engagées dans une démarche privilégiant la définition de parcours de santé qui doit permettre d’impulser une dynamique transversale et multidimensionnelle de la politique régionale de santé »

Dans le même temps, il est indispensable de délimiter les champs de compétences de chacun : entre les services de l'État, avec les collectivités territoriales, afin que chacun puisse conduire une politique efficace tout en s'attachant à penser les articulations. À ce titre, on peut mettre en avant des enjeux biens connus et appréhendés des ARS

• dans l'élaboration de leur politique régionale, elles prennent en compte un grand nombre de données d'environnement sociales qui impactent l'état de santé des populations : le chômage, le niveau de vie, la précarité, l'isolement social, etc.
• les commissions de coordination des politiques (prévention ou encore médico-sociale) constituent un cadre d'échanges et de travail important pour assurer les articulations et décloisonnements nécessaires
• dans la conduite de leur action au quotidien, elles sont amenées à travailler sur des approches populationnelles qui nécessitent de travailler en étroite collaboration avec les acteurs des politiques sociales : par exemple au bénéfice d'enfants handicapés également suivis par les services de la protection de l'enfance, ou en lien avec les PMI
• par ailleurs, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens passés entre l'État et les ARS comportent des objectifs et actions de politiques transverses qui peuvent croiser et concerner la politique de lutte contre la pauvreté, l'exclusion sociale, la lutte contre les discriminations et l'égalité d'accès aux droits et à la santé pour l'ensemble de nos concitoyens.

C'est en favorisant cette approche globale de la personne dans la conception et la mise en œuvre  des politiques de santé que nous pourrons poursuivre dans cette direction.