La réanimation en France : le diagnostic et les recommandations de la cour des comptes

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Une crise sanitaire qui a agi comme un révélateur des difficultés structurelles de ce secteur

À la suite d’une réforme menée en 2002, une concentration de l’offre de soins a été conduite : elle a consisté à regrouper, dans un nombre d’établissements en diminution, des plateaux techniques comportant plus de lits. Il s’agit là d’une action des pouvoirs publics, reconnue par l’ensemble des acteurs médicaux, permettant de constituer des équipes et des unités plus étoffées, mieux à même de garantir la qualité et la sécurité des soins et de s’adapter aux variations parfois fortes de l’activité.

Cependant, le nombre de lits de réanimation s’est globalement stabilisé autour de 5 000 depuis 2013 alors même que l’activité n’a cessé de progresser. En effet, face au vieillissement de la population et à l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’activité de soins critiques a augmenté dans des proportions comparables à l’évolution de la proportion des personnes âgées de plus de 60 ans. Ceci n’a rien d’étonnant puisque cette population constitue les deux tiers des patients pris en charge par ces services.

Cette dégradation du taux d’équipement au regard des évolutions démographiques s’est faite à bas bruit, avec une diminution marquée de la durée de séjour en réanimation entrainant mécaniquement une hausse de la durée de séjour dans les principales unités d’aval de la réanimation : les unités de surveillance continue (USC).

Ainsi s’est installée une inadéquation progressive de l’offre de soins, face à laquelle les professionnels se sont adaptés en agissant sur le taux de recours aux soins critiques et sur la durée moyenne de séjour. Les progrès réalisés en réanimation, en chirurgie et l’apport des nouvelles techniques d’imagerie interventionnelle sont également venus en atténuer les effets.

Cette inadéquation s’explique par le caractère mal financé de l’activité de soins critiques, qui n’incite aucunement les gestionnaires hospitaliers à ouvrir de nouveaux lits alors même qu’il n’existe, par essence, pas d’alternative aux soins critiques. Une démographie médicale défavorable qui n’a pas été corrigée par une progression du nombre de postes d’internes ouverts aux épreuves nationales classantes (ECN), l’absence de formation spécifique des infirmiers à la réanimation, l’absence aussi de reconnaissance des qualifications paramédicales et les conditions de travail difficiles dans des unités qui voient décéder près d’un patient sur cinq, agissent également comme des facteurs expliquant la stagnation des capacités d’accueil en réanimation.

De plus, le secteur des soins critiques, marqué par une asymétrie entre des exigences règlementaires fortes pour la réanimation et une quasi-inexistence pour les USC, s’est peu à peu morcelé : les USC isolées de tout secteur de réanimation sont majoritaires et le secteur privé s’est concentré sur des soins critiques indispensables au développement de l’activité chirurgicale, qui sont d’ailleurs les mieux financés. Ce morcellement a conduit à une forme de désorganisation des soins critiques dans les territoires. L’offre de soins critiques est également marquée par de fortes inégalités territoriales entre les régions. Les inégalités de recours aux soins critiques présentent les mêmes écarts entre régions. Ni la planification hospitalière, ni les groupements hospitaliers de territoires (GHT), de taille trop réduite et n’intégrant pas l’offre de soins privée, n’ont été en mesure d’apporter une réponse avant la crise sanitaire de 2020.

 

Recommandations

Tirer les enseignements de la gestion de crise

  1. Revoir les dispositifs nationaux et régionaux de gestion des situations sanitaires exceptionnelles en les actualisant au vu de la pandémie actuelle et en cherchant à identifier d’éventuels angles morts (DGS, SGMAS, DGOS).
  2. Évaluer, en termes de santé publique, les conséquences des déprogrammations, des transferts de patients et du renoncement aux soins durant la première vague de l’épidémie de covid 19 (DGS, SPF).
  3. Pérenniser les acquis concernant l’anticipation des besoins et le suivi de la gestion des stocks de dispositifs médicaux et de médicaments. Constituer une réserve de soignants en soins critiques et mettre en place des modalités pour en assurer l’attractivité et la pérennité (DGOS, DGS, SPF). Réformer l’organisation des soins critiques
  4. Définir les critères permettant à une unité de surveillance continue (USC) de rester isolée, prévoir la mise en réseau territorial de ces USC avec un service de réanimation et déterminer un mode de coordination pérenne des soins critiques qui soit en mesure d’inclure les structures publiques et privées (DGOS, ARS, CNP).
  5. Définir au niveau national les indicateurs de suivi de l’activité programmée et non programmée en soins critiques et prévoir la prise en compte par les ARS de ces résultats dans l’analyse des demandes d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation de soins critiques (ARS, DGOS).
  6. Expérimenter l’identification, pour les filières de soins les plus concernées, de lits « post-soins critiques », bénéficiant d’une permanence des soins médicale et paramédicale renforcée, afin de garantir un aval fluide et régulier des soins critiques tout au long de la semaine et de l’année (DGOS, CNP).
  7. Réviser les conditions techniques de fonctionnement des unités de soins critiques pour les moderniser et améliorer leur modularité (DGOS, CNP).
  8. Informatiser toutes les unités de soins critiques, garantir l’interopérabilité des systèmes d’information pour faciliter la constitution d’une base de données nationale en soins critiques afin d’assurer de meilleurs parcours aux patients et un suivi permanent de l’activité de ces unités (DGOS, CNP).
  9. Réviser le modèle de financement des soins critiques afin de garantir la couverture des coûts s’agissant de soins qui ne disposent d’aucune alternative pour les patients (DGOS).

Anticiper les besoins futurs en matière de soins critiques

  1. Évaluer, avec le concours des Conseils nationaux professionnels de médecine intensiveréanimation et d’anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire, l’impact du vieillissement de la population sur les besoins d’hospitalisation en soins critiques en prenant en compte l’incidence des progrès médicaux et des politiques de prévention à long terme et augmenter l’offre en conséquence (DGOS, DGS, SPF, HAS).
  2. Amplifier le nombre de postes ouverts aux ECN en médecine intensive et de réanimation comme en anesthésie-réanimation, afin de tenir compte de l’augmentation des besoins en soins critiques, notamment en réanimation médicale, et des tensions démographiques de l’anesthésie et de continuer à bénéficier de la polyvalence des anesthésistes-réanimateurs (DGOS, SGMAS).
  3. Réviser le plan de formation initiale des infirmier(e)s de soins généraux en intégrant des modules spécifiques de formation théorique et pratique aux soins critiques et reconnaître les compétences acquises par une qualification reconnue d’infirmier(e)s en réanimation, non obligatoire pour exercer dans ce secteur (DGOS).